韩丽滨曹玉波刘凤芹张丽宏(黑龙江省哈尔滨市第四医院150026)
【中图分类号】R473.71【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）22-0278-01
产妇在胎儿娩出后24h内出血量超过500ml，称为产后出血(PPH)。产后出血是分娩期常见和严重的并发症，发病率为2％～3％，它不仅影响产妇的健康，而且至今仍为我国孕产妇死亡的首位原因。产后出血分为三个时间段：胎儿娩出至胎盘娩出前、胎盘娩出至产后2h、产后2h至产后24h三个时期，其中绝大部分发生在产后2h以内。其预后与产妇失血量、失血速度、产妇的体质有关。
1病史
询问产妇既往生育史，了解有无多次人工流产及产后出血史；注意是否有合并诱发产后出血的病史，如血液病、高血压、重症肝炎、贫血史；本次妊娠中有无羊水过多、巨大儿、双胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥等情况；此次分娩过程中是否应用过多镇静剂、麻醉剂，有无产程延长、急产、软产道裂伤、胎盘剥离不全、胎盘嵌顿、羊水栓塞等病史。产后出血常见原因有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍，发生时可由单一因素引起，也可与其他因素并存。
(1)子宫收缩乏力：产后子宫收缩乏力使子宫不能正常收缩和缩复，不能关闭胎盘附着面的血窦而致出血不止。是最常见的病因，占产后出血总数的70％～80％。多见于：①全身性因素：合并慢性全身性疾病、产程延长、产妇过度疲劳、精神极度紧张或过多的使用镇静剂、麻醉剂。②局部因素：子宫过度膨胀(如双胎妊娠、羊水过多、巨大儿)；子宫肌肉发育不良或肌纤维损伤(如子宫畸形、子宫肌瘤、剖宫产后、产次过多过频、前置胎盘和胎盘早剥等)：子宫肌肉水肿(如妊娠高血压疾病和严重贫血)。
(2)胎盘因素：胎儿娩出后，由于胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入或胎盘胎膜残留，均可引起产后出血。
2护理措施
2.1一般护理
产妇取平卧位或头低位卧床休息，观察生命体征变化及意识状态，给氧气吸入，注意保暖。饮食易消化，富含营养。观察子宫收缩情况、恶露情况。
2.2症状护理
(1)止血：子宫收缩乏力引起产后出血者，加强子宫收缩是最迅速有效的止血方法。①按摩子宫。最常用的方法是单手按摩法：一手置于宫底部，拇指在前其余四指在子宫后壁，均匀有节律地按摩宫底，挤出宫腔积血，促进子宫收缩。双手按摩法：一手在产妇耻骨联合上缘按压下腹中部将子宫上推，另一手握住宫底，均匀有节奏地按摩宫底同时间断用力挤压排出血块。腹部一阴道双手按摩法：一手从腹部按压子宫后壁使之前屈，另一手握拳置于阴道前穹隆，两手相对挤压子宫并按摩可刺激子宫收缩，压迫子宫内血窦，达到压迫止血的目的。②应用子宫收缩剂。如缩宫素、麦角新碱(心脏病、高血压病人慎用)、前列腺素类药物。③若效果不佳者，可采取以下措施：宫腔填塞无菌纱条、结扎子宫动脉或髂内动脉，必要时行子宫切除术。
胎盘因素出血者可加强宫缩，排空膀胱，娩出胎盘或行人工剥离胎盘术。胎盘残留可徒手取出或用大刮匙清官，胎盘嵌顿者应用药物松解狭窄环，植入者多需手术切除子宫。软产道裂伤出血应及时准确地分层缝合裂伤处止血，恢复其正常的解剖结构。凝血功能障碍者积极治疗原发病，尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物，并发DIC可按DIC处理。
(2)防治休克：建立顺畅的静脉通道，及时输血、输液维持有效的循环血容量和组织灌注量。观察皮肤、黏膜的颜色，四肢的温度，监测血压、脉搏、呼吸、体温的变化，及早发现休克的早期症状，留置导尿管，注意尿量及尿色，记录液体出入量。
2.3健康教育
产褥期加强营养，饮食易消化，少量多餐。多食富含铁质、蛋白质、维生素食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、绿叶蔬菜等，纠正贫血。产褥期合理安排休息和活动，逐步增加活动量，做好母乳喂养，产褥期禁止盆浴和性生活。部分妇女在分娩24h后，产褥期内发生子宫大量出血称晚期产后出血，多于产后1～2周发生，亦有迟至产后6周发病者，应高度警惕。
2.4预防产后出血
加强产前保健，正确处理产程，认真观察产后情况是预防产后出血的有效措施。
(1)妊娠期：加强孕期的监护管理，对某些疾病不宜妊娠者，宜尽早终止妊娠；高危妊娠并要提早住院待产。
(2)分娩期：临产后严密观察产程进展，预防子宫收缩乏力防止产程延长，合理使用镇静剂：第二产程指导产妇正确使用腹压，提高接产的技术水平，尽量减少软产道的损伤；第三产程正确处理胎盘娩出。仔细检查胎盘胎膜是否完整，准确测量出血量。
(3)产褥期：产后2h观察子宫收缩强度、宫底高度，记录阴道出血量；注意有无阴道壁血肿的存在，协助产妇尽早排尿；早期哺乳，促进子宫收缩，减少出血；定时测量血压、脉搏、体温及呼吸。
参考文献
[1]张红.产后失血性休克的预见性护理.齐鲁护理杂志，2004，10(9):712.
[2]田爱荣.产后出血护理体会.齐鲁护理杂志，2005，11(4):327.