上海市第一人民医院宝山分院胸脑外科200940
腹壁造口是在腹壁上用肠管建造的人工肛门，是外科急症临时或永久性的治疗措施。腹壁造口是一种特殊的伤口，造口术后并发症的发生率居高不下，患者对造口如何进行日常护理、对造口并发症如何进行正确护理知之甚少，所以让患者从心理上接受肠造口术、掌握造口的基本护理知识和造口常见并发症的处理方法是亟需解决的问题。本文总结腹壁造口的并发症，分析原因，采取相应的护理对策，以达到提高患者生活质量的目的，现综述如下：
1.安置造口因素
主要的原因是低位直肠癌，其次有直肠肛管良性肿瘤、外伤、直肠阴道瘘、直肠膀胱瘘等，以低位直肠癌最多见[1]。
2.术前护理
2.1术前准备监测患者心、肝、肾、肺功能，了解患者身体状况，特别是老年患者。术前改善营养状况，提高对手术的耐受力。
2.2心理准备腹壁造口是患者不得已接受的一种违反生理的残疾或畸形，造成患者心理、生理等很多并发症[2]。术前手术医师要耐心地给患者介绍造口的目的，造口师要访视患者，以良好的身心状态接受手术治疗。如没有造口师，护士应从护理角度做与医生制定的手术计划相一致的相关知识的讲解。还可请已接受造口治疗的患者现身说法，给予患者情感支持，使其尽快在心理上接受治疗方案。
2.3肠道准备术前评估患者肠道系统状况，进行充分的肠道准备，减少术后感染，增加手术的成功率，减少造瘘回缩的可能。采用机械性清洗和抗菌药物联合应用方法[3]，具体为：①饮食：术前3天进食无渣半流饮食，术前2天进食流质饮食，禁食水6-12小时。②口服肠道抗菌素：甲硝唑0.4g/次、庆大霉素8万u，/次，3次/天或氟哌酸2片/次，2次/日。③泻药与灌肠：术前3天口服石蜡油30ml/次，3次/天，或硫酸镁15-20g，一次，术前1天甘露醇口服（如术中使用电刀应禁用），术日晨清洁灌肠[4]。
2.4术前造口定位术前造口选择位置应遵循Tumbull提出的五项原则：①位于脐下②位于腹直肌内③位于脐下皮下脂肪最高处④远离瘢痕皱褶、皮肤凹陷和骨性突起⑤患者须能看到之处[5]。
3.并发症原因分析及护理对策
3.1造口周围炎症最常见的并发症，可发生在术后任何阶段。如使用不恰当的造口用品，极大部分患者偶尔都会发生腹泻，粪汁、肠液反复刺激瘘口周围皮肤，引起接触性或损伤性皮炎。护理首先要保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，及时清洗粪汁擦干皮肤，可涂氧化锌软膏，外盖凡士林纱布，防止粪便污染局部皮肤。肛门袋要勤倒勤洗。患者要逐渐适应造口排便习惯，减少及避免炎症发生。
3.2造口狭窄切口过小、术后感染瘢痕挛缩、肠管回缩、造口部位血运障碍所引起。表现为造口口径缩小，难于看见黏膜，或皮肤开口正常但指检时肠管周围组织紧缩，手指难以进入。患者因排便困难可有腹痛等症状。可在术后1-2周开始指导患者和家属用食指扩张造口，注意手指插入时避免做旋转，防止黏膜出血，每周扩张1-2次，每次停留10分钟，可预防造瘘口狭窄。如已发生狭窄应从小指开始每天扩肛，坚持3-6个月。
3.3造口回缩或内陷术后用腹带加压包扎降低肠管张力，造瘘口的缝线在2周后拆除，确保愈合良好。保持局部清洁卫生，防止感染，可降低回缩的发生率。
3.4肠造口出血常发生在术后72小时，经常摩擦引起肠造口部黏膜与皮肤连接处的毛细血管及小静脉出血。少量出血可用纱布加压止血。出血过多可采用1：1000肾上腺素或云南白药粉敷。护理瘘口分泌物避免用干硬纸擦拭，防止损伤粘膜而出血，给予油性软膏局部涂擦，保护粘膜。
3.5造口处肠管水肿表现为造口隆起，肿胀紧绷，黏膜发亮。术后3天的水肿待侧支循环建立后可自然消褪。如水肿仍不能消褪要查找原因，可用10%高渗盐水或150g/L硫酸镁湿敷，更换合适的肛门袋，减少造瘘口的压迫。
3.6造口感染肠造口是污染手术，术后使用抗生素，造口周围用碘仿纱布围绕，术后及时清洁造口及更换造口袋。形成脓肿要早期切开引流，剔除线头。若已形成瘘管则行瘘管切除或重做肠造口。
3.7缺血坏死针对缺血性坏死的不同程度分别采取不同措施，如解除压迫造口的物品，使用呋喃西林溶液或生理盐水清洗，采用溃疡粉或溃疡糊，康复新溶液持续湿敷等方法均得到良好疗效。
3.8造口脱垂轻者用高渗盐水湿敷采用手法复位将脱垂的肠管复位，再用弹力绷带对肠造口稍加压迫。重者表现为外突性肠套叠，发生后应用手法复位，硬化剂注射或手术固定。指导患者适当掌握活动度，避免重体力劳动及增加腹压的因素，注意保暖。
3.9造口旁疝术前行造口定位，取坐位时的最高点可减少造口旁疝的发生。对可回纳的旁疝取卧位回纳，佩戴医用造口腹带，同时指导患者注意避免一切可增加腹压的因素。咳嗽或打喷嚏前用手按压造口可预防和减少造口旁疝的发生。
3.10造口处黏膜皮肤分离常发生于术后1-3周内，是由于肠造口开口端肠壁黏膜部分坏死，使皮肤与黏膜分离形成伤口。先用生理盐水清洗创面，如腔隙小可用溃疡糊或粉填塞。腔隙大，可填塞藻酸盐敷料，外用透明贴或溃疡贴保护，既可防水又利于肛门袋的黏贴。指导患者加强营养，预防感染。
4.心理护理
肠造口对患者心理影响很大有抑郁、焦虑等心理障碍。因此在日常护理工作中要建立良好的护患关系和正性的情感支持，主动与患者交流，认真倾听他们的心理感受，鼓励患者表达，保护患者的隐私使之获得安全感。
5.社区护理和家庭护理干预
家庭访视也是解决院外护理支持不足的重要手段。许多医院开设了造口门诊，由专业的造口师提供专业服务，对出院后的复诊、并发症的护理起着关键的作用，提高患者的生命质量。
综上所述，腹壁造口由于改变了排便的习惯，特别是终身需佩戴造口的患者，给他们的生理、心理和社会功能都造成了极大的影响，正确认识术后并发症，对可能发生的并发症予以预防或采取及时有效的护理对策，是促进患者术后康复，尽快融入社会生活的关键环节。
参考文献：
[1].李国栋.永久性结肠造瘘患者的护理管理[J].护理实践与研究，2013，10（11）：72-73
[2].李红.低位直肠癌骶前切除加预防性回肠造口的护理[J].护士进修杂志，2013，28（8）：728-729
[3].姚宏伟结直肠手术前肠道准备的利与弊[J].中华胃肠外科杂志，2012，15（6）：537-539
[4].宁一娟.腹壁造口的护理进展[J].国际护理学杂志，2011，30（11）：1601-1604
[5].李福莲.直肠癌Miles术后患者恢复期生活质量调查研究[J].泰山医学院学报，2007，28（6）：454-456