浙江大学医学院附属儿童医院310003
摘要：目的：分析浙江大学医学院附属儿童医院儿童社区感染重症肺炎的临床特点及病原学分析。方法：对2016年1月至2016年6月收治于浙江大学附属儿童医院治疗的269例重症肺炎病例的临床表现及病原学特点进行回顾性分析。结果：重症肺炎≤3岁148例，>3岁121例；咳嗽7≥天212，咳嗽<7天57例，发热>3天217例，发热≤3天52例；21例合并胸腔积液；40例合并肝功能异常；3例合并心力衰竭及心包积液；2例合并中毒性脑病；病原菌分析结果：83例诊断肺炎支原体感染：28例革兰阳性菌（G+）感染，12例革兰阴性菌（G-）感染，26例病毒感染；经治疗后252例（93.6%）好转，13例未愈，4例死亡。结论：儿童社区获得性肺炎发热咳嗽时间长需警惕重症肺炎，支原体感染较多，经合理治疗后预后良好。
关键词：重症肺炎；社区获得性感染；儿童；肺炎支原体
Abstract：Objective：Toanalyzeclinicalfeaturesandetiologicalofchildrenwithseverecommunity-acquiredpneumoniaintheChildren'sHospitalofZhejiangUniversity.Methods：theclinicalmanifestationsandpathogeniccharacteristicsof269severepneumoniacasesfromJanuary2016toJune2016thatwereadmittedtoChildren'sHospitalofZhejiangUniversitywereretrospectivelyanalyzed.Results：148casesofseverepneumonia≤3years，121cases>3years；212hasdays7≥cough，57casescoughlessthan7days，217casesfever>3days，52casesfever≤3days；21caseshadpleuraleffusion；40caseshadhepaticdysfunction；threecaseshadheartfailureandpericardialeffusion；2patientswithtoxicencephalopathy；pathogenanalysis：83caseshadmycoplasmapneumoniaeinfection：28caseshadGram-positivebacteria（G+）infection，12caseshadGramnegativebacteria（G-）infection，26casesofviralinfection；aftertreatment，252cases（93.6%）improved，13casescured，4casesdied.Conclusion：Childrenwithcommunity-acquiredpneumonia，iffevercoughforalongtimeneedtoguardagainstseverepneumonia，mycoplasmainfectionsaremorethanothers，reasonabletreatmentcanmaketheprognosisgood.
Keywords：severepneumonia；community-acquiredinfection；children；mycoplasmapneumoniae
儿童重症肺炎起病急，病情重，进展快，容易合并多器官损害，目前仍是儿童死亡的主要原因。为了解重症肺炎的临床表现及病原学特点，现将2016年1月至2016年6月本院重症肺炎病例进行回顾性分析。
1.资料与方法
1.1一般资料：2016年1月至2016年6月在本院ICD-10疾病编码诊断重症肺炎，并排除
白血病、支气管发育不良、营养不良、肾病综合征及自身免疫类疾病等，269例患儿中，男140例，女129例，≤3岁148例，>3岁121例；
1.2临床症状：咳嗽7≥天212，咳嗽<7天57例，发热>3天217例，发热≤3天52例；58例表现为气促；21例合并胸腔积液；40例合并肝功能异常；3例合并心力衰竭及心包积液；2例合并中毒性脑病；
1.3血清学检查：269例当天住院血常规检测，其中外周血象WBC>10*109／L58例（21.6％），WBC<4*109／L15例（5.6％），WBC在（4～10）X*109／L196例（72.8％）；269例患儿均检测CRP及PCT：CRP>40mg／L218例（81％）；PCT>0.5ng／ml36例（13.4％）.
1.4影像学检查，所有患儿均行X线胸片或肺部CT，部分患儿完善心超；21例合并胸腔积液；40例合并肝功能异常；3例合并心力衰竭及心包积液；2例合并中毒性脑病。
1.5病原学检测于入院当天收集痰液（≤2岁）或咽拭子标本（>2岁），查痰培养、呼吸道病毒、支原体RNA检测，收集静脉血完善支原体IgM抗体检测，以≥1：40为阳性判定标准。
1.6统计学方法：应用stat11软件进行统计学分析，计数资料两组比较采用卡方检验，P<0．05为差异有统计学意义。
2结果
2.1病原学与药物敏感性检测结果：269例患儿均行肺炎支原体抗体、支原体RNA、病毒检测、痰培养及血培养检测，病原学检测结果见图1。其中≤3岁148例，支原体IgM抗体阳性或支原体RNA阳性31例（20.9%），病毒检测例阳性19例（6％），痰培养阳性26例（G++G-，17.6％），混合感染24例（16.2％），>3岁121例支原体IgM抗体阳性或支原体RNA阳性52例（43%），病毒检测例阳性5例（4.1％），痰培养阳性14例（G++G-，11.6％），混合感染18例（14.9％）。
2.2治疗与转归
269例患儿入院时如临床不能排除细菌感染的患儿，均给予头孢类或青霉素抗生素治疗，怀疑肺炎支原体给予希舒美静滴；痰培养结果阳性者结合临床选择敏感抗生素治疗。病情进展快，治疗效果改善不明显，加用美平、泰能、万古霉素等抗感染治疗，部分病人加用糖皮质激素、或联和丙种球蛋白辅助治疗，平均住院时间9.1±3.6天，出院前复查x线胸片或胸部CT及支原体RNA，大部分患儿（252例，93.6％）经治疗后肺部实变影吸收好转，临床症状好转出院；13例（4.8%）未愈，其中9例放弃治疗，4例要求转入他院治疗；4例（1.2%）死亡。
3讨论
肺炎仍是我国5岁以下儿童死亡原因的第一位，约占儿童死亡的四分之一［1］。合并严重并发症是导致重症肺炎死亡的重要原因【2】。呼吸衰竭是重症肺炎常见并发症，肺外表现多以心衰、心肌炎最常见，其次是消化系统和神经系统改变。本研究13未愈，及4例死亡病例均在并发症。
广义的小儿重症肺炎是：（1）、肺炎合并脏器功能衰竭或其他并发症；（2）肺炎引起感染性休克和多器官功能衰竭；（3）肺炎伴有先天性心脏病、免疫功能缺陷、先天畸形或遗传代谢类疾病等基本类疾病应视为重症肺炎；对于住院患儿或条件较好的地区，社区获得性肺炎应验证程度的评估还应依据肺部病变范围、有无低氧血症以及有无肺外并发症判断[3]。
儿童社区获得性重症肺炎病原学的研究，多项研究发现小于3岁以下儿童，多为病毒或细菌感染，大于3岁儿童以支原体感染为主。其中革兰阳性菌多为金黄色葡萄菌球和肺炎链球菌，革兰阴性菌为流感嗜血杆菌、大肠埃希菌及肺炎克雷伯杆菌[4]。本研究269例，83例诊断肺炎支原体感染，28例革兰阳性菌（G+）感染，12例革兰阴性菌（G-）感染。其中大于3岁支原体感染率达43%。支原体感染在儿童社区获得性肺炎发病率越来越高，且临床表现多样，易导致重症肺炎[5]肺炎支原体介于病毒与细菌之间，能独立自主生活，主要以呼吸道飞沫传播，近年来有增多趋势，在年长儿感染患者中，常合并大叶性肺炎及胸腔积液。
目前用于治疗儿童重症肺炎早期抗生素有三代以上头孢菌素、碳青霉烯类、强力β-内酰胺类与β-内酰胺类抑制剂联合治疗，如病原菌明确，根据相关药敏指导抗生素使用。对于重症肺炎，糖皮质激素使用价值仍存在争议，考虑到糖皮质激素用于小儿重症肺炎的有效性还没有足够的循证医学依据，在有效抗生素使用的基础上，尽量短期使用，一般3-5天[6]
有研究表明短期使用小剂量激素改善重症肺炎预后。本研究269例重症肺炎仅在病情进展快，治疗效果改善不明显，部分病人加用糖皮质激素、或联和丙种球蛋白辅助治疗，改善预后。
4结论
儿童重症肺炎死亡率仍偏高，可为由支原体、细菌、病毒、混合或单一感染的多病原体疾病，而且与年龄分布相关，所以在临床工作中，应及时行体液培养及药敏鉴定，明确病原，合理用药，也不能忽视不同种类药物的联用，以免延误病情。
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