沈孝镇王萍
（昆明医科大学附属延安医院心外科ICU云南昆明650051）
【摘要】急性肾损伤（AKI）是心脏术后一种常见且严重的并发症。体外循环下心脏术后AKI的发生可引起其他有害并发症的增加，给临床治疗带来诸多困难，并使患者住院时间延长，住院费用增加，死亡率增加，因此术后并发AKI时，选择恰当的治疗方式就显得尤为重要。随着医疗技术的进步，肾损伤晚期的患者可选择的治疗手段主要有连续性肾脏替代治疗，腹膜透析和肾移植三种，而临床上最常用的就是持续肾脏替代治疗。
【关键词】连续肾脏替代治疗；心脏术后；急性肾损伤；应用进展
【中图分类号】R654.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）09-0015-02
TheapplicationprogressforcontinuousrenalreplacementtherapyinacutekidneyinjuryaftercardiacsurgeryShenXiaozhen,WangPing.Yan'anHospitalAffiliatedtoKunmingMedicalUniversity,YunnanProvince,Kunming650051,China
【Abstract】Acutekidneyinjury(AKI)isacommonandseriouscomplicationsaftercardiacsurgery.TheoccurrenceofAKIaftercardiacsurgery,cancauseothercomplicationsincrease,whichbringsalotofdifficultiestotheclinicaltreatment,Extendtheirhospitalstay,hospitalexpensesincreased,increasedmortality.Therefore,postoperativeconcurrentAKI,chooseappropriatetreatment,isparticularlyimportant.Alongwiththeprogressofmedicaltechnology,therearethreemainMethods:oftreatmentinpatientswithrenalinjurycanbeselected,continuousrenalreplacementtherapy,peritonealdialysisandrenaltransplantation.Themostcommonlyusedclinicallyiscontinuousrenalreplacementtherapy.
【Keywords】Continuousrenalreplacementtherapy;Heartsurgery;Acutekidneyinjury;Applicationprogress
急性肾损伤(acutekidneyinjury，AKI)是心脏外科术后常见的并发症，并发AKI是心脏术后病死率的独立危险因素[1-2]。而治疗AKI的手段主要是血液净化疗法和药物治疗，目前临床仍以血液净化疗法为主，本文为探讨连续性肾脏替代疗法在心脏手术后急性肾损伤中的应用做如下综述。
1.连续肾脏替代治疗的原理
连续性肾脏替代疗法(continuousrenalreplacementtherapy，CRRT)，是指采用每天持续24h或接近24h的一种长时间连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾脏，其是模仿肾小球的滤过原理，以对流或弥散形式来对溶质进行清除，将动脉或静脉中的血液导入到通透性较高的半透膜滤过器中，使血浆中的水分以及中小分子溶质通过对流作用予以清除，即借助半透膜两侧存在的压力差将水分和溶质清除掉。这样既可以将不需要的物质过滤出去，同时又能通过液体置换形式把有用的物质导回到体内，进而达到保持内环境稳定的目的。其主要包括连续性静-静脉血液滤过，连续性静-静脉血液透析，连续性静-静脉血液透析滤过等模式。
1.1连续性动静脉—静静脉血液滤过
其是利用动静脉压正常压力梯度差，连续性地使血液通过小型滤过器，以达到血液滤过的作用。LiS等学者[3]研究发现，在心脏术后并发AKI和心源性休克的患者，早期进行高通量的持续静静脉血液滤过治疗（CVVH）对患者长期的生存率是有益的。
1.2连续性动静脉—静静脉血液透析
它通过将体内血液引流至体外的透析器中而进行物质交换。透析器的组成为多个空心纤维，血液与电解质溶剂在空闲纤维的内外进行对流交换与弥散交换，清除了代谢废物后，体内水电解质和pH值即可达到平衡状态。同时，多余的水分也可以被排除体外。由于一般行血液透析的治疗时间都比较长，国内学者[4]经多中心研究发现，透析时间超过10年的患者，生存质量将全面下降。SK.Mittal等[5]研究发现，行血液透析的患者生存质量明显低于其他人群。故血液透析在心脏术后AKI中的应用不及血液滤过和血液滤过透析。
1.3连续性动静脉—静静脉血液透析滤过
其综合了血液透析（HD）和血液滤过（HF）的优点，即通过弥散高效清除小分子物质和通过对流高效清除中分子物质。由于大多数连续性血液透析患者都存在骨矿物质代谢的紊乱[6]，其中高血磷起到关键性作用，它不仅引起继发性甲状旁腺激素功能亢进、肾性骨营养障碍血管钙化，而且是心血管疾病死亡的独立危险因素[7]。最近就有研究[8]指出，持续性高通量血液透析并不能有效清除血磷及甲状旁腺激素，但持续高通量静-静脉透析滤过可以增加血磷及甲状旁腺激素的清除。国内学者[9]研究表明，大剂量的行连续性静-静脉血液透析滤过治疗能有效清除体内的炎症物质，提高肾损伤患者的生存率。
2.连续肾脏替代治疗优劣
以连续肾替代治疗（CRRT）为标杆，将传统血液透析与之对比：CRRT可持续缓慢地将多余的水分和尿素等溶质排出体外，于技术层面具有非常明显的优势，CRRT在不影响血流动力学状态的前提下，平稳缓慢地进行超滤脱水，显现出了容量波动小，净超滤率明显，胶体渗透压变化小的优越性。在基本无输液的情况下，甚至可以随时对液体平衡进行调整，更加符合病患的生理情况[10]，有研究表明：CRRT清除中、大分子溶质的治疗效果，要比传统血液透析显著得多。CRRT通过弥散/对流方式，于吸附过程中可以有效地将代谢毒素细胞因子进行彻底清除，炎性介质趋化因子以及血小板活化因子等也能得到更好的解决，CRRT不会过分影响到患者血液的凝血功能，对于营养状况处于不良状态的患者来说，CRRT可以随意输液，患者可以于全胃肠道外加强营养补充，进而维持血液的酸碱平衡，并保持渗透压的持续稳定，此外，CRRT还会为某些药物疗法提供协助。但是它的一大明显缺陷是凝血容易发生活化现象，必须进行连续抗凝处理，对于高血钾等威胁生命的患者，必须先进行血液透析处理稳定病情才能进一步用CRRT治疗，并且CRRT滤过时间长，所需置换液及各种耗材都较多，增加了CRRT的治疗费用成本。
3.连续肾替代治疗时机的选择
掌握好恰当的治疗时机和方法是对体外循环术后AKI患者行CRRT治疗取得较好效果的重要保证。目前AKI替代治疗的主要指征包括:高血钾，负载过量，肺水肿，酮症酸中毒，尿毒症等。大部分研究认为，替代治疗的时机不应等到出现多个器官衰竭和代谢紊乱后再开始，在18项观察性研究中发现，早期实施肾替代治疗可使病死率减少28%。师恩袆等观察术前伴有未达透析阶段肾功能不全的患者，如术后出现尿少、耐利尿剂现像并伴有高血钾、负载过量、肺水肿、酮症酸中毒、尿毒症等时需要尽快采取透析治疗，而不是单纯强调肌酐水平和尿素氮含量的升高。Karvellas等对具有AKI的危重患者于早期和后期采取连续肾脏替代疗法的Meta分析表明：采取肾脏替代疗法，可以有效提高这部分患者的生存可能。
4.前景展望
心脏术后AKI发生的主要原因为低心排,肾脏灌注不良,尿量减少，体内水超负荷，如果不及时采取措施病情将快速恶化。连续性肾脏替代治疗（CRRT）为继药物及肾移植外的第三种疗法，在越来越多的难治性疾病的治疗方面都发挥了难以想象的作用，而目前针对其具体的治疗时机尚无统一的规范，这给临床工作者带来了一定的不便，但其总的原则是给患者提供充分的肾脏替代治疗而不对患者产生负面影响。相信在不久的将来，这项技术将会更规范，更成熟，造福更多的患者！
【参考文献】
[1]WijeysunderaDN,KarkoutiK,DupuisJY,etal.Derivationandvalidationofasimplifiedpredictiveindexforrenalreplacementtherapyaftercardiacsurgery[J].JAMA.2007,297(16):1801-1809.
[2]ReddySLC,GraysonAD,GriffithsEM,etal.LogisticRiskModelforProlongedVentilationAfterAdultCardiacSurgery[J].TheAnnalsofThoracicSurgery.2007,84(2):528-536.
[3]LiS,YangW,ChuangC.Effectofearlyandintensivecontinuousvenovenoushemofiltrationonpatientswithcardiogenicshockandacutekidneyinjuryaftercardiacsurgery[J].TheJournalofThoracicandCardiovascularSurgery.2014,148(4):1628-1633.
[4]马祖，郑智华，张涤华等.血液透析患者生存质量的多中心研究[J].中国血液净化.2004,3(7):380-384.
[5]MittalSK,AhernL,FlasterE,etal.Self-AssessedQualityofLifeinPeritonealDialysisPatients[J].AmericanJournalofNephrology.2001,21(3):215-220.
[6]RaggiP,VukicevicS,MoysesRM,etal.Ten-YearExperiencewithSevelamerandCalciumSaltsasPhosphateBinders[J].ClinicalJournaloftheAmericanSocietyofNephrology.2010,5(Supplement1):S31-S40.
[7]PenneEL,vanderWeerdNC,GrootemanMPC,etal.RoleofResidualRenalFunctioninPhosphateControlandAnemiaManagementinChronicHemodialysisPatients[J].ClinicalJournaloftheAmericanSocietyofNephrology.2011,6(2):281-289.
[8]DavenportA,GardnerC,DelaneyM.Theeffectofdialysismodalityonphosphatecontrol:haemodialysiscomparedtohaemodiafiltration.ThePanThamesRenalAudit[J].NephrologyDialysisTransplantation.2010,25(3):897-901.
[9]查艳，杨霞，林鑫等.不同剂量连续性肾脏替代治疗对重症肺炎合并急性肾损伤患者的效果观察[J].中华医学杂志.2012,92(48):3385-3388.
[10]LucianiR,GoracciM,SimonC,etal.ReductionofEarlyPostoperativeMorbidityinCardiacSurgeryPatientsTreatedWithContinuousVeno-VenousHemofiltrationDuringCardiopulmonaryBypass[J].ArtificialOrgans.2009,33(8):654-657.