邢海燕（黑龙江省大庆市红岗区人民医院163511）
【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）13-0153-01
慢性缺血性肾病(chronicischemicrenaldisease，CIRD)是指因双侧肾动脉狭窄(renalarterystenosis，RAS)或孤立性肾动脉狭窄或阻塞(>160％)。本病呈进展性，可引起严重心血管并发症。对本病及时合理的治疗可以大大改善肾脏预后，提高生存率。
1临床表现
CIRD临床表现以肾功能急剧减退为特征，肾小管浓缩功能减退导致夜尿增多和低比重尿。尿液检查可以发现少量蛋白尿和镜下血尿。肾脏体积进行性缩小，双肾大小不对称(缺血明显侧肾脏缩小)，腹部听诊可以闻及局部血管杂音等。当出现以下临床表现时应进一步检查明确是否合并CIRD：①高血压患者出现无法解释的肾功能减退。②高血压患者出现进展性氮质血症。③冠心病或周围血管病变患者合并氮质血症。④应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)后肾功能急剧恶化。⑤高血压伴有肾功能不全，同时反复出现原因不明的急性肺水肿。
一般情况下，CIRD蛋白尿不严重，此与其他慢性肾脏病不同，但偶有患者出现中等量蛋白尿。Jacobson认为，CIRD患者的蛋白尿应<1g／24h，Makanjuola等报道52％的患者伴蛋白尿。GFR>50ml／min的患者，平均尿蛋白排泄率为0.4g／24h，而GFR<50ml／min的患者尿蛋白波动于0.5～2.4g/24h之间，提示蛋白尿程度可能与肾功能减退有关。
CIRD是慢性进展性疾病，影响肾功能的关键因素是。肾实质损害程度。Conlon观察了71例CIRD造影时肾动脉通畅度与肌酐清除率之间的关系，结果显示轻度CIRD与双侧严重CIRD患者的肌酐清除率无显著差异。
2药物治疗
药物治疗不仅能有效地控制血压、预防或延缓缺血性肾病，减少心血管疾病的发生，而且能减少血管成形术后肾动脉再狭窄的发生。主要方法有：降压、抗血小板治疗以及积极处理动脉粥样硬化的危险因素，如戒烟、控制体重、降脂和控制血糖等，其他如抗氧化剂、某些生长因子拮抗剂等治疗尚在进一步研究中。
对于血压控制的目标值，目前尚无定论，但因为动脉粥样硬化性肾动脉狭窄是心血管疾病的高危症，K／DOQI指南认为肾动脉狭窄时应控制血压为<130／80mmHg。在缺血性肾病的防治中，主张联合用药控制高血压。一般认为，钙离子拮抗剂以扩张入球小动脉为主、不降低GFR，安全有效，是缺血性肾病防治中首选的降压药物。ACEI和ARB类药物在缺血性肾病防治中的作用也日益受到重视。肾动脉狭窄时存在肾素-血管紧张素系统的激活，因此，ACEI或ARB类药物能较其他药物更好地控制血压。ACEI和ARB还能改善动脉粥样硬化、延缓肾功能的恶化及减少心血管事件的发生。但在防治缺血性肾病的同时，出现高钾血症和肾小球滤过率(GFR)下降等的副反应明显多于其他慢性肾病。因此，在使用这类药物治疗时需要密切监测。若用药2个月内血清肌酐升高>基础值的30％或血钾>5.5mmol／L，应立即停药。一般情况下，只要及时停药，ACEI或ARB引起的急性肾功能衰竭是可逆的。对于SCr>265.2μmol／L、双侧重度肾动脉狭窄或孤立肾重度肾动脉狭窄的患者应该尽量避免使用ACEI或ARB药物。
抗血小板治疗可以延缓动脉粥样硬化、减少心脑血管事件的发生并减少介入治疗后的血管再狭窄。虽然近年来抗血小板药物有了较大发展，但阿司匹林仍是抗血小板治疗的基础用药。若患者对阿司匹林过敏或有不能耐受的胃肠道反应或阿司匹林抵抗，则可选用氯吡格雷。氯吡格雷的抗血小板作用可能优于阿司匹林，副反应也较小，使用剂量为75mg／d。对于接受介入治疗患者，一般主张氯吡格雷与阿司匹林联合应用，以减少术后的血管再狭窄。
对于仅接受药物治疗的患者应该密切监测疾病进展情况，注意血压变化、定期复查肾动脉多普勒彩超，并至少每3个月复查1次肾功能。
3预后
缺血性肾病总体预后较差。Bates等对748例支架置入的肾动脉狭窄患者回顾性分析发现，第1、5、10年总生存率分别为91.2％、66.6％、40.9％。基线氮质血症水平是死亡率最强的独立预测因素，70％的SCr>220μmol／L患者在随访第五年死亡。肾动脉狭窄患者总死亡危险比率远高于稳定性心绞痛的住院患者，类似于手术后的结肠癌患者死亡危险比率。
参考文献
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