赵岗1李生2李宝明2王君2曹向宇2
(1大理白族自治州人民医院放射介入科云南大理671000；2北京解放军总医院神经外科100853)
【摘要】目的评价血管内支架成形治疗颈内动脉狭窄的临床价值。方法对152例颈内动脉狭窄患者进行血管内支架成形治疗；围手术期行头颈部CT或MRI、超声检查进并进行抗凝治疗、全脑血管造影；152例患者均使用脑保护装置及预扩张；观察治疗前后脑组织灌注及临床症状的改变并进行随访。结果152例患者均一次性成功置入血管内支架，技术成功率100%；术中即刻造影，血管残余狭窄≤20%；术中一过性血压降低、心率下降115例，占75.65%;随访期3个月-24个月,平均9个月，症状消失或减轻136例，89.47%，再狭窄6例,占3.95%；3例术后肌力由Ⅳ级减为Ⅱ级，经治疗肌力恢复至术前水平；无卒中死亡事件发生。结论对围手术期进行有效治疗，选择合适血管内支架及手术方式，能够快速解除狭窄，恢复生理性脑血流动力学，缓解临床症状，降低并发症发生率。血管内支架成形术可作为颈内动脉狭窄的首选治疗方法。
【关键词】颈动脉狭窄支架介入放射学
颈动脉狭窄是引起缺血性脑血管病的最重要因素之一。随着对缺血性脑血管病危害认识的不断提高,血管内支架置入以其特有的微创伤、操作简便、并发症低等优势，已成为国内治疗颈内动脉狭窄首选方法普遍开展。本组152例颈内动脉狭窄患者行血管内支架置入，疗效满意，现报告如下。
一、资料和方法
1资料我们收集了2010年2月-2012年2月解放军总医院神经外科收治颈内动脉狭窄病例152例，其中男性112例，女性40例。年龄46-81岁，平均67岁。所有患者中一过性脑缺血频繁发作120例（78.95%），因冠心病、颈、腰椎间盘突出就诊，追问病史中曾有一过性脑缺血发作史26例（17.1%），大动脉炎（梅毒螺旋体感染）6例（3.95%）。既往有脑梗死病史3月-6年患者70例（46.05%），其中9例（12.86%）遗留不同程度肢体活动障碍。术前2月内无新发生脑梗塞证据。
2术前准备全部患者术前行头颈部MRI/MRA或CT/CTA、经颅多普勒(TCD)检查确诊颈动脉狭窄70-95%。陈旧性脑梗死70例，其中59例（84.29%）呈多发性脑梗死，无新鲜脑梗死影像学表现。全脑血管造影（含主动脉弓）确认血管狭窄的部位、程度及斑块形态与性质，同时观察脑灌注影像表现，并对目标血管内支架置入前后风险性进行预评估。术前常规口服阿司匹林100mg/d+硫酸氯吡格雷75mg/d≥5d,；对于急诊患者，于术前24小时内口服阿司匹林325mg、硫酸氢氯吡格雷225mg。术前4小时禁食，术前30分钟肌肉注射地西泮10mg。
3方法在神经安定镇痛麻醉下经皮穿刺一侧股动脉，放置8F动脉导管鞘及导引导管；全身肝素化；X线监视下将造影导管送入病变侧颈总动脉进行（目标血管）血管造影，确认狭窄部位，精确测量狭窄，选择合适血管内支架备用。沿导丝将8F引导导管送至颈总动脉近端，路图引导下送入脑保护装置，小心通过狭窄段，放置于狭窄远端≥4cm；选择合适球囊对狭窄进行预扩张；X线监视下置入血管内支架，撤出支架输送装置。经导引导管造影观察支架位置、形态、通畅程度及脑灌注影像表现，达预期目标后撤出远端脑保护装置。
手术始终监测血压、脉搏、血氧饱和度、心电图及神经系统症状体征变化，球囊预扩张前心率低于60次/分，先行静脉注射阿托品0.5mg。支架置入24小时后行头颈部血管超声检查；出院前复查MRI或TCD，观察支架位置、血管通畅程度、有无血流异常变化及新鲜脑梗死。术后若原神经系统症状明显加重者，立即复查MRI或CT，排除脑梗死、出血、过度灌注综合征、急性血管内血栓形成等并发症。口服阿司匹林100mg/d,硫酸氢氯吡格雷75mg/d，持续6个月，之后依神经系统症状改善情况，调整为阿司匹林100mg/d长期服用。采取住院期间、出院时随访及出院后电话或门诊方式随访，随访方法采用颈部超声或MRI、DSA检查。
二、结果
本组152例患者共治疗164根颈动脉，成功置入178个血管内支架，技术成功率100%；支架置入后造影复查显示：狭窄即刻除，血流通畅；支架复张形态满意，无移位、断裂且完全覆盖狭窄，残余狭窄≤30%。术中出现短暂血压、心率下降115例，占75.65%，静脉注射多巴胺40mg、阿托品1mg后即刻缓解，其中2例持续性心率低于50次/分，48小时后缓解。3例术后肌力由Ⅳ级减为Ⅱ级，MRI检查无明显脑梗死、脑出血及脑水肿改变，经控制血压、抗凝、神经营养、降脂等治疗好转，肌力恢复至术前水平。对127例(152/127)83.55%患者进行了3个月-24个月随访,平均9个月；症状消失或减轻136例（136/152），占89.47%，再狭窄6例,占3.95%；无卒中死亡事件发生。
三、讨论
颈动脉狭窄是引起前循环脑缺血性卒中发作的最主要原因之一，约10%-20%的脑梗死继发于颈动脉粥样硬化[3]。颈动脉狭窄最常发生在颈动脉球部，颈动脉球部后壁粥样硬化最为严重，因该处切应力小、涡流大，受到干扰的层流引起一系列变化：粘附分子和内皮素表达升高、沉积因子激活、抗氧化酶表达下降[2]。巨噬细胞和淋巴细胞浸润血管壁并导致平滑肌细胞增殖使病变进一步进展，斑块长大，终至管腔变窄。颈动脉狭窄患者年卒中风险主要取决于是否存在症状和狭窄的严重程度，但也受到无症状脑梗死、对侧病变、侧支循环程度、动脉粥样硬化危险因素、斑块形态以及其临床特征的影响[1]。高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、酗酒、吸烟等危险因素与颈动脉粥样硬化及缺血性卒中关系密切。颈动脉狭窄血管内支架成形术是应用球囊扩张撕裂压缩斑块，支架置入压住斑块，迅速解除狭窄，恢复生理血流动力学，改善脑血流灌注,从而缓解临床症状。颈内动脉狭窄支架置入术疗效及并发症受多种因素影响，主要有如下多个要素。
1.手术指征支架置入的手术指征包括无症状性颈动脉狭窄70%-99%及症状性颈动脉狭窄≥50%[4,5]；而外科手术风险高、血管解剖结构异常、颈动脉内膜剥脱术后再狭窄、放疗引起的颈动脉狭窄及肌纤维发育不良较为适宜行支架置入术。禁忌症：主动脉弓上严重迂曲及粥样硬化的血管、有蒂的血栓在病变血管处或已远、病变及周围严重钙化、颈动脉严重迂曲及成角、颈动脉支架植入前4周新近卒中病史、存在抗血小板治疗的禁忌症。
2.颈动脉到位技术导引导管或长鞘稳定的置于颈总动脉内，为颈动脉保护装置、支架置入提供有力的支撑，保障支架成功置入。而广泛的粥样硬化病变、解剖变异、血管过度迂曲使得导引导管到位变得非常困难。此时，将0.035英寸超滑导丝与5F（或4F）VER或VTK造影导管组成同轴系统，置导丝柔软端于同侧颈外动脉内，再将导管头端送至颈外动脉；如果导管不能顺利进入颈外动脉，则可用超硬导丝替换超滑导丝，将造影导管送至颈总动脉、颈外动脉，留置导丝，更换导引导管，以此为平台，进行保护装置及支架置入。需要特别注意的是颈总动脉起始部严重狭窄、颈内动脉分叉部近段狭窄≥90%者，尽可能减少操作，以免损伤粥样硬化斑块，增加缺血性卒中发生风险；必须使用超滑导丝非常小心地穿过狭窄，首先扩张颈总动脉起始部，缓慢轻柔推送4F导管至颈外动脉，再置换导引导管于颈总动脉，先安放颈内动脉支架，后在颈总动脉起始部置入球囊扩张支架。本组血管迂曲3例，以超硬导丝置于颈外动脉再推送导引导管至颈总动脉，顺利完成治疗。笔者认为，经肱动脉途径应用脑保护装置[6]及颈动脉支架置入，只能作为双侧髂动脉闭塞后的备选方案。
3.脑保护装置本组136例（136/152）为89.47%使用Spider滤器,16例（16/152）10.52%使用MOMA抗栓系统。Spider脑保护装置属于滤过式,不截断血流，93例在脑保护装置中肉眼可见小的血栓、脂质碎屑。Spider滤器直径应与病变侧颈内动脉血管腔内径匹配：小于血管直径，部分血栓、斑块碎屑等脱落物可通过滤器与血管间隙进入远侧颈动脉,使缺血性卒中风险中增大，滤器直径增大，可使滤器与血管间隙消失，但因其对血管的支撑刺激常可致血管痉挛。因本组病例术中均使用尼莫地平,血管痉挛均未作理,10min左右自行缓解。预防血管痉挛首先不要选择过分大于血管直径的保护装置,其次释放后的保护装置尽量避免移动,这不但可减少血管痉挛,也使血管壁损伤程度降低,减少卒中及其他并发症的发生。远端脑保护装置虽可最大限度的降低缺血性卒中事件发生率，不能完全捕获血栓及脱落斑块碎屑等脱落物微粒。MOMA抗栓系统可同时闭塞颈总动脉及颈外动脉，并可将球囊中血液抽出，具有模拟“手术夹闭颈动脉”的效果，但球囊与血管壁夹角形成死角；适量、低压手推注肝素盐水作局部冲洗并抽吸出血液，可有效减少进入远侧动脉的血栓及斑块碎屑数量，减少卒中风险。尽管栓子数量与围手术期卒中的发生成正比，但经颅多普勒（TCD）监护及MRI检查表明许多栓子（微栓塞）是无症状的[7]。使用MOMA抗栓装置前评估病变侧大脑代偿供血状况，充盈时间不宜过长。
4.关于预扩张的问题对是否进行预扩张，存在不同观点：不经预扩张直接置入支架，支架对斑块产生切割效应，在后扩张中风险增大[8]。本组152例均行球囊预扩张，扩张开始前或扩张时心率≤60次/分给予阿托品1.0mg肌肉注射，收缩压90mmHg给予多巴胺20mg静脉注射，待心率、血压回升之后再行扩张。球囊的短暂充盈足以迅速撕裂、压缩斑块，扩大血管内径。球囊直径一般为正常血管直径的80%，长度需完全覆盖狭窄，避免出现“西瓜子效应”，从而增加操作次数，导致夹层、血栓、斑块脱落等并发症发生率风险增大。球囊充盈应从低爆破压开始缓慢充盈至接近最大爆破压，去充盈减压必须缓慢而充分，防止翼状的突出切割损伤斑块。如果狭窄段钙化严重而支架不能通过时，可换用直径稍大的球囊再次预扩张狭窄段。本组术后顽固性心率减慢≦50次/分持续48小时，间断给予阿托品0.5mg肌肉注射、嘱其大量饮水、心理疏导等处理后完全缓解。预扩张成形可改善斑块形态，减低长期卒中风险
5.与支架相关问题笔者对支架的选择是以DSA造影所显示病变血管长度和邻近正常动脉直径为基准。支架形状为锥形支架或直形支架（开环/闭环），直径（5mm-10mm）较正常血管直径大1-2mm,长度(20mm-40mm)足以覆盖狭窄。支架越过狭窄前再次造影确认病变位置（以椎体为标志），支架到位后，先释放5mm，支架完全扩张并稳定贴附于血管壁，再缓慢释放其余全部支架。释放时用力必须缓慢、持续、均，防止支架上下窜动损伤血管壁。操作中随时注意观察脑保护（抗栓）装置位置，支架释放前、中、后均须造影及简要神经系统查体，观察有无栓塞及灌注突破等并发症发生的早期表现。残余狭窄≤30%无需后扩张，自膨胀式支架有逐渐扩张能力，缓慢减小残余狭窄。残余狭窄≧40%-50%可行一次后扩张，扩张不足比扩张过度对有益,可以减轻球囊、支架对颈动脉窦压迫造成术后持续性心率减慢以及夹层、血栓、远侧栓塞风险。对于斑块溃疡，支架置入后即时造影仍可观察到对比剂持续经网眼充盈、冲刷斑块，且显著增大斑块脱落栓塞的风险，数日后该现象可自行消失。无症状患者支架置入风险发生率≤3%、有症状患者风险发生率≤6%是可以接受的。
6.高灌注综合征脑高灌注损伤常发生于颈动脉高度狭窄、willis环不完整、侧枝循环代偿不足，脑组织处于长期低灌注状态，微循环自动调节功能丧失，狭窄解除后，大量血液涌入，灌注压迅速增加超过微循环调节极限，内皮细胞破裂，血液流入周围脑组织，导致临床综合征的发生。本组3例肌力由Ⅳ级减为Ⅱ级，MRI检查无明显脑梗死、脑出血及脑水肿改变，但血压持续升高≥160/100mmHg,考虑可能与高灌注突破，致自由氧化基大量释放损害血管内皮细胞有关，经控制血压、抗凝、神经营养、降脂、清除自由基等治疗好转，肌力恢复至术前水平。
7.再狭窄的问题再狭窄的病因仍不清楚，可能与内膜过度增生、支架没有完全覆盖斑块、长段狭窄、术后残余狭窄较重有关[1]。多中心研究显示再狭窄发生率为3.5%[8]。本组再狭窄6例（6/152）占3.94%，其中4例重度狭窄支架术后残余狭窄≧50%，2例为长段狭窄；支架内弥漫性狭窄5例占83.3%，端口狭窄1例占16.7%，诊断标准为管径狭窄≥50％，与文献报道相近。再狭窄是否需要做进一步治疗，取决于临床症状。我们对6例再狭窄并伴有短暂性脑缺血发作、原神经系统症状复发者进行球囊扩张，1例行支架再植入，术后狭窄≤30%，临床症状完全消失，未发生并发症。笔者认为，球囊扩张成形术治疗再狭窄，效果显著。长期疗效有待进一步随访研究。
8.栓子脱落的问题术中、术后各个环节操作的均可发生栓子脱落，而支架贴壁不良，可能导致栓子自血管与、脑保护装置及支架缝隙中脱逸，进而引起临床症状。微栓子多由微气泡、斑块碎屑等组成，Spider脑保护装置可以捕捉80-100μm栓子，但小于80μm栓子通过网眼进入同侧脑组织。TCD监测显示微栓子数目明显高于缺血症状发生，这表明迅速导致栓塞事件大栓子可以被Spider捕捉，脱落栓子中的微栓子并不出现临床症状，但可以累积叠加而引起临床症状；少量大栓子可通过颈外动脉经发育代偿良好侧枝动脉血管进入同侧大脑导致栓塞事件发生。
颈内动脉狭窄疗效及并发症受多种因素影响：血管解剖结构、斑块成分、侧支循环、临床症状、全身状况、适应症和禁忌症等。总之，对围手术期进行有效治疗，选择合适血管内支架及手术方式，能够快速解除狭窄，恢复生理性脑血流动力学，缓解临床症状，降低并发症发生率。血管内支架成形术可作为颈内动脉狭窄的首选治疗方法。
参考文献
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