王辉德吴传相赖才广滕建华刘平（四川省罗江县人民医院四川罗江618500）
【中图分类号】R697+.32【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)26-0083-02
前列腺增生症是老年男性的常见病之一，随着人口的老龄化，需手术治疗的病例呈增长趋势，现手术术式很多,作为开放前列腺切除术式仍广泛应用，本科近10年来开展保留尿道前列腺术，观察大多近远期效果很好,对部分有反复排尿不畅的病例研究总结如下。
1临床资料
1.1一般资料本组共105例，年龄在54～90岁，有前列腺增生症候群1月至20年；有1～5次急性尿潴留24例。伴有慢性支气管炎及肺气肿21例，中重度贫血10例，膀胱结石8例，尿路感染26例，压力性尿失禁6例，腹股沟疝11例。
1.2手术方法麻醉为持续硬膜外麻醉，切口选下腹正中切口95例，弧形切口10例；手术切开腹壁在腹膜外分离膀胱前壁至前列腺包膜，在膀胱颈两侧分别填塞纱布，置放气囊尿管引出膀胱内小便，再于前列腺包膜中份缝扎两排牵引线（先各缝4针），深达前列腺，于两排缝线间电刀切开，深达前列腺组织，再于前列腺与被膜之间分离出间隙，再向两侧扩大前列腺包膜切口（于两侧钳夹包膜边切开边缝扎），分别达到前列腺包膜的两侧后方，再用手指剥离前列腺达尖部、两侧叶及后方。再于前列腺一侧叶缝牵引线，沿中线切开前列腺组织达尿道粘膜下，锐性解剖尿道切除前列腺，同法切除另侧叶。
1.3出血及输血情况首例出血800ml，手术出血在200ml以上12例，一般出血量在50～120ml，体胖者和前列腺感染者出血多；因术中出血多而在术中及术后输血者8例，因术前贫血而输血10例。
1.4治疗结果术后尿色清亮，即或尿道有破裂，但膀胱颈粘膜完整，气囊尿管能有效将前列腺窝与膀胱隔离，尿道内血不致流入膀胱。术后4～7天拔尿管。治愈104例，1例老年痴呆患者术前有压力性尿失禁，术后排尿仍不能自控。术后随访4年无尿道狭窄，有４例曾有排尿困难。
1.5存在问题及对策有４例曾有排尿困难（为4年前的病例），膀胱镜检发现２例保留的前列腺尿道部粘膜脱垂致梗阻，有２例膀胱颈口狭窄，通过电切或扩裂术解决。术后单气囊尿管牵拉有部分病例尿道口出血较多。针对以上问题近4年我们使用葫芦状止血尿管以上问题得以解决。其原理是二个气囊分别放置在膀胱颈口上方和前列腺尿道部,上下气囊充盈后膀胱颈口扩张致1.5～2cm,前列腺尿道部粘膜与前列腺包膜紧密接触,愈后能有效防止前列腺尿道部粘膜脱垂和膀胱颈口狭窄，取得更好的效果。
2讨论
BPH的外科治疗手段很多，如电切、激光、射频等各有其优越性，因条件限制及手术的本身的缺陷（如尿道狭窄、逆行射精等），而开放手术仍常使用（特别是合并膀胱结石、憩室、疝）。本院10年前将传统经典的开放前列腺手术改作保留尿道前列腺手术，发现其优点有：（1）止血效果好，有效减少出血；（2）膀胱颈粘膜无破损，留置尿管时间短，无膀胱颈挛缩痛；（3）保留前列腺部尿道（部分或全部）恢复快，无尿道狭窄、尿失禁、附睾炎、逆行射精之忧；（4）术后膀胱冲洗时间短，使用葫芦状止血尿管能有效防止前列腺尿道部粘膜脱垂和膀胱颈口狭窄，取得更好的效果。
2.1正确掌握手术适应症对前列腺摘除或电切术后复发，前列腺癌属禁忌使用；对纤维增生型，中叶增生突入膀胱超过3cm者，刚行射频、微波等热疗无效者慎选此术式。
2.2手术的对策（1）部分前列腺组织切除：对纤维增生型前列腺，由于粘连严重不易分离；另外前列腺炎症重手术出血多，前列腺难以分离的，在切开包膜后，用手触扪尿管定位，于尿管前方切开前列腺达尿道，切除尿道前方部分前列腺组织，充分松懈尿道。（2）对前列腺中叶增生的切除：对突入膀胱3cm，在分离侧叶后，由于侧叶与中叶相连，此时向下牵引侧叶，再用弯组织剪将与尿道后方连接的膀胱颈漏斗部粘膜从增生的中叶腺体表面向上锐性解剖，分离切除中叶，注意防止分破膀胱粘膜。对中叶增生突入膀胱超过3cm难以切除的，于膀胱前壁作小切口，再切除中叶。对合并膀胱结石、憩室、肿瘤者，加作膀胱小切口即可一并解除。（3）手术切除前列腺后叶时保留部分能有效防止逆行射精。（4）减少手术出血：最常见的出血原因是缝合误穿伤怒张的静脉丛，且出血量大，作者开展第一例出血达800ml即是此情况。我们的经验是分离前列腺前方脂肪层，可见正中粗大的静脉，缝包膜的两排缝线（先仅缝四针），一定要把该血管牢固缝扎，再于两排缝线间电切深达前列腺组织，再将前列腺与包膜之间间隙分离出来后，再向两侧钳夹断离缝扎包膜，来延长切口达到包膜的侧后方，这样比盲目缝扎前列腺两侧的静脉丛，前列腺动脉出血少，且更能有效控制出血。（5）保留尿道：前列腺段尿道无海绵体，极少肌层，仅粘膜及少许粘膜下疏松组织，很脆弱，易破裂。在纵切前联合时边切边扪保留的尿管，在腺体与尿道之间行锐性解剖，遇到炎症或粘连重易分破或缺失部分尿道，对不能修复的只要把前列腺膜缝合即可，观察发现愈后仍好。葫芦状止血尿管安置位置要准确，从尿管排出的尿清澈，尿道口无明显血液流出，位置很好。