赵雪花(苏州大学附属第一医院神经内科215006)
【摘要】目的分析神经内科患者深静脉置管后非计划性拔管的原因，并提出护理对策。方法对36例非计划性拔除深静脉管的原因进行回顾性分析。结果36例中非计划性拔管原因：堵管16例，意外拔管7例，导管脱落4例，感染4例，皮肤过敏3例，形成深静脉血栓拔管2例。结论深静脉管留置护理中任何一个环节不按操作规程进行，均可导致非计划性拔管。加强护理人员的培训，严格执行护理操作规程，有效干预不良因素，可以降低非计划性拔管的发生率。
【关键词】神经内科患者深静脉置管非计划性拔管护理对策
【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）22-0115-02
神经内科危重患者多，病情变化快，病程长，尤其要使用降颅压、扩血管、营养液如甘露醇、尼莫地平、脂肪乳等药物，以及抢救时使用多巴胺等药物，均对外周静脉刺激性、损害性很大，加上反复外周静脉穿刺困难，并且输注速度也得不到有效保证，从而容易造成液体外渗，导致局部皮肤、组织坏死。而深静脉置管术由于导管弹性好，保留时间长，操作简便，输液种类广泛[1]，能有效地配合输液治疗，提高救治率，所以在神经内科已广泛应用。但深静脉置管在神经科患者这个特殊群体中，容易造成诸多方面的非计划性拔管。我科2010年6月～2011年12月行深静脉置管术后，有36例发生了非计划性拔管。现将拔管的原因分析及相应的护理对策报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料2010年6月～2011年12月笔者所在科室，有36例患者行深静脉置管术后发生非计划性拔管，其中男性19例，女性17例，年龄48岁～96岁，平均74±2岁，均在入院三天内行深静脉置管术。
1.2材料贝朗公司生产的M0N0V320中心静脉导管。
1.3置管方法由医师进行穿刺，部位：锁骨下静脉6例，股静脉30例。
2结果
深静脉置管患者发生非计划性拔管36例，其中堵管16例，意外拔管7例，导管脱落4例，感染4例，皮肤过敏3例，形成深静脉血栓拔管2例。
3讨论
3.1导管堵塞导管堵塞是非计划性拔管的常见原因，引起的因素多种多样。本组16例堵管中，因封管液少，封管过程中抽了回血，封管方法不正确引起的有6例；因两路补液其中一路输液泵控制缓慢点滴，另一路未及时续补液，使药物遗留或沉淀积聚在管内引起的有3例；锁骨下静脉置管后，更换体位时导管易扭曲反折，未及时发现而引起的有4例；因患者用力屏气使静脉压增大[2]，血液返流至导管内未及时冲管，导致管内血栓形成堵塞拔管的有3例。护理对策：目前临床年轻护士多，缺乏一定的经验和责任心。实行一对一高年资护师导师制，旨在加强护士的素质教育及技术培训，并对深静脉封管等各项护理操作一一考核过关，督促每位护士加强责任心。对深静脉置管后的封管要求细化。科室内统一采用封管液为0.9％生理盐水250ML+肝素25000U稀释液，每次分别用一次性20ML针筒抽吸稀释肝素液5ML及15ML生理盐水进行封管。要求在分离输液延长管后直接在无针输液器上封管，先用生理盐水脉冲式封管，再用肝素液封管，最后留取1ML肝素液行正压封管，封管过程中忌抽回血，妥善固定无针输液器。使用输液泵控制输液速度时，加强巡视，及时更换补液，对连续输注高浓度溶液时，每隔4小时用生理盐水冲管一次。在锁骨下静脉的置管，给予3M透明敷料及透明胶布固定牢固，翻身后检查管道有无折叠扭曲，查看输液滴速是否正常，保持导管通畅。对清醒患者进行相关宣教，指导避免用力屏气、剧烈咳嗽等不利因，及时查看管道内有无回血。一旦发现回血后导管堵塞，忌切用力推注或冲管，可运用“负压技术”用5000U/ml尿激酶溶解血栓[2]。据Hoffer等[3]报道成功率可达68％。此方法失败的情况下必须拔管重置。
3.2意外拔管神经内科患者常有躁动，易激惹，谵妄，依从性差等表现，又存在家属不重视、陪护不当及个别护士责任心不强，有资料提示，因四肢未加约束或约束不当而自行拔管占16.8％-90.3％[4]。本组因此原因拔管的有3例。另外患者自我保护意识缺乏，常因管道的留置感到不适，而自行拔管或自我活动时不慎意外拔管[5]，本组有2例。神志朦胧、昏迷患者，无意识的抓落导管，翻身或移动时无意识拉出导管，本组有2例[6]。护理对策：置管前要向患者及其家属解释置管的目的、方法、注意事项及相关风险，并要签署知情同意书，方可为患者置管。指导清醒患者勿擅自拉、拔导管，对烦躁及意识不清、精神症状明显，自控能力差的患者，向家属说明使用约束具的目的及重要性，以取得理解和配合。使用约束带时，患者肢体处于功能位，约束部位垫衬垫，松紧适宜，每两小时放松一次，翻身时两个人协助，一人扶持手，一人帮忙翻身到位后继续予适当约束。值班护士每班严格交接班，做好导管及约束带使用情况的记录，保证病人的安全及舒适。
3.3导管脱落本组患者因为置管后固定导管的透明敷料潮湿，缝线脱落，翻身等活动导致导管移位、脱出，置管深度不够而拔管的有4例，其中2例为锁骨下静脉置管。护理对策：每次置管成功后，用3M透明敷料及外加透明胶布固定导管，并用缝线在皮外缝合两针固定导管机翼。用醒目的黑笔在导管末端做好标识，写明置管深度及外露刻度。每班护士严格交接班，评估导管在位情况，发现敷料、胶布潮湿污染或松脱予以及时更换，缝线脱落者予以重缝。每次翻身后检查导管固定位置及有无牵拉导致导管外移情况。一旦发生，切忌将导管内送。在确定置管深度不影响输液的情况下，就此刻度重行固定继续使用并重行标志，否则必须拔管重置。
3.4感染由于神经内科患者住院时间长，老年人多且存在体质弱，免疫力低下等特点，对导管等异物的存在易至细菌繁衍，而人体免疫系统不易完全识别清除，也很难被抗菌药物所杀灭，以至会引起相关的感染[7-9]。另外，有文献报道，由血栓形成的导管相关性感染的风险高达2.6倍[10]。本组患者中有4例出现不明原因的发热，穿刺部位有发红、脓性分泌物，排除肺部、泌尿系感染等原因，考虑导管感染可能，予以拔管并行血培养为阴性，导管细菌培养为阳性。护理对策：加强医护人员无菌观念，置管前后严格执行无菌操作，每次换药均戴好无菌手套及使用3M中心换药包，并使用透明敷料覆盖，便于观察穿刺部位情况。置管24小时内更换敷料一次，一般情况一周换药两次，如有潮湿、污染、渗液、渗血，予以及时更换。每次输液完毕要及时用封管液冲管防药物残留于管内。
3.5皮肤过敏本组3例患者，由于出汗多，对贴膜过敏，导致穿刺处周围皮肤出现湿疹样改变、红肿、瘙痒后予以拔管。护理对策：患者入院时要详细询问过敏史，包括药物、食物、花粉及是否过敏体质等。帮助患者每天擦身两次，保持患者皮肤清洁干爽，给予清淡易消化饮食，每周修剪指甲一次，避免患者抓挠穿刺周围的皮肤。固定导管时，先用无菌小纱布覆盖穿刺点周围，再使用3M透明敷料及透明胶布，直接减少与皮肤接触面，从而减少过敏发生率。
3.6下肢深静脉血栓形成本组2例股静脉置管患者出现穿刺肢体明显较另一侧肿胀，
皮温略高，有时伴疼痛，行下肢彩超提示股静脉血栓形成，给予拔管。引起血栓的原因，可能与患者长期卧床、血流缓慢、血管壁受损、血液处于高凝状态有关[11-14]。护理对策：对长期卧床、年老体弱者，在病情允许情况下，尽可能选择颈内静脉或锁骨下静脉置管。如股静脉置管后，应注意观察患者皮肤色泽、温度及足背动脉搏动情况，每日可定时定部位测量下肢外周长，并进行双下肢对比[15]。每班护士做好交接工作，加强巡视观察，发现异常及时汇报医师。帮助卧床患者每两小时更换体位一次，肢体置功能位，予以抬高。每天帮助患者行肢体功能锻炼三次，每次15分钟，并辅助予低频脉冲电刺激治疗，可促进血液循环及肌肉运动，有效预防下肢深静脉血栓形成。
4结论
深静脉置管术在神经内科的广泛应用，解除了因反复穿刺带给患者的痛苦和心理压力，保证了临床输液治疗的正常进行，提高了护理质量，因而体现出重要价值[16]。但是如果护理不当，一旦发生非计划性拔管，就会增加患者痛苦和不必要的经济负担，又会导致治疗延误。所以在深静脉置管及维护的各个环节中，都要严格执行护理操作规程，加强护理人员的培训，做到有爱心、责任心。做好健康宣教工作，了解患者非正常拔管的原因[17]，采取有效的干预措施，从而降低非计划性拔管的发生率，延长深静脉置管时间，提高患者满意度，有利于患者早日康复。
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