【中图分类号】R72【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)17-0178-02
儿科疾病，多为急危重症。由于小儿生理、病理的特点：免疫系统不成熟，抗感染能力比成人低下，如婴幼儿时期，SIGA和SIGG水平较低，因此幼婴和新生儿最容易发生呼吸系统和消化系统疾病感染。患病后很少限于某一个系统，多致全身中毒症状出现，发病急、病情重、进展非常快和多系统损害，是儿科疾病的特点。这就要求首诊医生处理得当：是否需要住院治疗或留院观察？是小儿外科疾病还是小儿内科疾病？是否需要转院？这一切问题都需要首诊医生在很短的时间作出判断，抢救及时多可使患儿转危为安，错过时机则会导致严重后果。下面就儿科临床工作中首诊医生常出现的问题谈几点体会。
1必须具备过硬的基本知识和基本技能，才能发现病情、诊断病情
在临床工作中要及时发现和正确处理小儿疾病，必须具备良好的“三基”训练，即基本理论、基础知识和基本技能。这要靠平时认真学习，靠实践中不断地总结和积累经验。
小儿急危重症早期，症状很不典型，如出现面色苍白、精神不振、嗜睡和烦燥哭闹，发热和体温低下，腹胀呕吐腹泻等，缺乏疾病特有的典型症状和体征，尤其是消化道症状往往伴随其它系统疾病出现，有时甚至是最突出和最重的表现，如果首诊医生没有过硬的基本知识和技能，没能细心的观察病情和仔细询问病史，容易简单的诊断为小儿腹泻。譬如，化脓性脑膜炎，是婴幼儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病，临床典型表现是急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征，脑脊液脓性改变为特征，但幼婴和新生儿化脑多不典型，早期常表现为发热、呕吐、腹泻、脱水、面色苍白、精神不振、嗜睡和烦燥哭闹，
由于典型症状以脱水为重，部分首诊医生误诊为小儿腹泻伴脱水，经补液纠正脱水后仍精神不佳，逐渐出现意识障碍、发热不降、前囟隆起等症，经腰穿后确认为化脓性脑膜炎。误诊时间短者48小时，长者96小时，导致患儿预后不佳。本症虽有脱水腹泻，但临床已有嗜睡、烦燥哭闹和面色苍白等神经系统症状体征，和脱水程度不符，首诊医生应仔细询问病史，详尽体格检查，对前囟没有闭合的小儿除常规记录生命体征，认真观察病容、神志、面色四肢温度，一定记得检查前囟，对全面了解病情有重要意义。我科曾收治一例以发热、神萎半天入院的5月男婴病例，体温38.5℃，轻微咳嗽，烦躁哭闹,口腔及心肺正常,血象高，wbc14×109/L,门诊以上呼吸道感染收入院观察。在治疗中患儿体温下降，但神志萎靡不振。首诊医生经过详细检查，发现患儿前囟张力高，搏动明显，疑诊为颅内感染性疾病，经腰椎穿刺脑脊液检查诊断是化脓性脑膜炎。由于诊断及时，治疗得当，患儿很快转危为安。
2注意幼婴和新生儿患病，应特殊观察和守护
幼婴和新生儿患儿，生命脆弱，反应低下，症状和体征常不明显。极易误诊或漏诊。比如新生儿肺炎，往往仅有呼吸增快口周青紫，无咳嗽咯痰等呼吸系统典型症状而误诊为其他疾病。新生儿惊厥症状仅仅表现为长时间睁眼、眨眼、口唇颤抖等。易误认为正常现象漏诊。而在诊治过程中，很多患儿病情本已好转，但由于守护不力，病情加重或死亡。如喂养不当、包裹过紧窒息死亡：我科曾有一例新生儿肺炎，经治疗病情已好转，家长喂奶后包裹过紧发生窒息，没有及时处理而死亡。再有是保暖不当：过热，婴儿“中暑”加重病情，过冷，易致新生儿硬肿。因此首诊医生接诊幼婴和新生儿时一定严密观察病情变化，凡在冬季出生的小儿，有少吃、少哭、少动、体温低者注意新生儿硬肿发生。出生后长时间处于兴奋状态的要高度重视是新生儿缺氧缺血性脑病。幼婴不明原因的发热注意查有无中耳炎和泌尿道感染。一时难于作出具体诊断者，在入院的最初阶段可根据临床最重表现及早进行一系列对症抢救措施，这些及时的治疗措施有时比治疗原发性疾病更重要。对原发病的诊断可在继续追踪相关检查结果报告后，作出明确诊断。
3区分小儿内科疾病、小儿外科疾病
腹痛是儿童常见症状，儿科急性腹痛不同于成人，因此，在诊断和鉴别诊断儿科急性腹痛时不能用分析成人腹痛的思维步骤和方法。应考虑到以下儿科急性腹痛的特点：（1）由于小儿对病史诉说困难，往往不能准确地表达腹痛性质和部位，年龄愈小愈是如此；（2）腹痛多因先天性疾病引起，且发病具有年龄特征，如肠套叠好发于2岁以下小儿；（3）小儿由于腹肌不发达，所以在临床上表现腹痛虽然严重，但腹肌紧张不如成人明显；（4）临床表现主要是阵发性哭闹、烦躁不安和消化道症状；（5）婴幼儿查体不合作，获得的临床资料不可靠，给诊断带来困难。这要求首诊医生在第一时间作出诊断，以免贻误病情。接诊这类患儿时，一定排除外在的干扰，仔细观察脸色、表情。详细询问病史，如果患儿脸色红润，哭声响亮，触诊腹部无痛苦表情者，则病情不重。若脸色苍白，冷汗淋漓，触诊腹部表情痛苦的，甚至推拒检查者的，则病情重。务必请外科会诊，完成相关检查。如小儿急性阑尾炎，小儿巨结肠早期表现类似于急性胃肠炎：呕吐、腹泻、腹痛、发热无相应外科急腹症体征而按胃肠炎治疗，结果导致肠穿孔、腹膜炎等严重后果，延误治疗时机使以后的抢救措施更复杂。而小儿内科性疾病如过敏感性紫癜（腹型）、肠系膜淋巴结炎往往又表现出急性阑尾炎的症状误收到外科治疗。
4首诊医生应针对主要矛盾，兼顾次要矛盾，有的放矢地进行治疗
在诊断时首先考虑常见病多发病，在治疗措施上应该先积极维持心、脑、肾、肝重要脏器的生理功能，同时给予病因治疗及其他对症处理。例如夏秋季节的中毒型痢疾（混合型），既有休克，又有脑水肿。治疗时要补液纠正休克，又要脱水降颅压，一旦补液过多，或脱水过度，都会导致病情恶化。秋冬季节发生的婴幼儿轮状病毒性肠炎，由于大便水份多、次数多、量多伴呕吐多，容易发生脱水，引起水电解质、酸碱平衡紊乱。这时，治疗的主要措施是纠正水电解质、酸碱平衡紊乱。
总之，由于儿科病患在生理、病理上的特殊性，决定首诊医生接诊时一定树立“时间就是生命”的概念，做到有：“信心、细心、爱心”，严密观察病情变化，随时调整治疗方案，不时总结临床经验，才能使患儿转危为安。首诊医生的处理对病情预后起关键性作用。
参考文献
[1]王西成编著.腹痛的鉴别诊断第1版.河南科学技术出版社，1991：65.
[2]虞佩兰，张宝林等.急重症患儿第一位接诊医生的责任和作用，中国实用儿科杂志，1999；14（6）：339.