蔡东峰彭笳宸洪嵩刘毅
遵义医学院附属医院贵州遵义563000
【摘要】目的：通过动脉血氧分压评估关节置换患者术前呼吸训练对呼吸功能改善效果。方法：于2013年11月—2015年11月间拟行髋关节或膝关节置换术患者中随机抽取150例,根据入院时PaO2值分为A、B、C三组，分别进行术前呼吸训练，根据分析训练前后动脉血氧分压评估呼吸训练的效果。结果：A组患者动脉血氧分压从58.3±1.2mmHg提升为71.9±6.5mmHg。B组患者动脉血氧分压从70.3±5.6mmHg提升为74.4±4.5mmHg。C组患者动脉血氧分压从85.4±9.2mmHg，提升为86.1±3.4mmHg。A、B组的血氧分压改善具有统计学差异，C组未见统计学差异。结论:关节置换术前呼吸训练对患者呼吸功能的改善具有积极作用。
【关键词】人工关节置换，呼吸训练，血气分析，动脉血氧分压
【中图分类号】R655【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-03-103-02
我国全髋或全膝关节置换手术量逐年增加，随着手术技术的日益成熟，其疗效也越发明显[1]，但如何提高患者围手术期的安全性，特别是保障老年患者围术期安全性仍然是当代关节外科医生关注的问题。这类群体除了患有较重的关节疾病外，往往合并有其他系统疾病，其中肺部疾病比较常见,一旦术后出现严重的肺部并发症，其结果将是灾难性的[2]，年龄的增长合并慢性肺疾病使误吸、肺炎、低通气、缺氧、支气管痉挛等围手术期并发症风险增加[3，4]。因此预防老年患者术后出现肺部并发症是减少手术死亡率提高患者满意度的重要一环。术前呼吸锻炼被认为可提高患者呼吸肌功能，改善患者肺部通气状况，理论上可增加氧气吸入量，从而增加血氧含量，在一定程度上可预防术后肺部并发症的发生。本研究通过测定患者动脉血中氧分压的变化，探究关节置换术前呼吸训练对呼吸功能的改善。
1对象和方法
1.1对象
从遵义医学院附属医院2013年11月—2015年11月间拟行髋关节或膝关节置换术患者中随机抽取150例。纳入标准为年龄为60岁至80岁，初次行单侧全髋关节置换或单侧全膝关节置换患者。排除有胸部或腹部手术史患者。
1.2研究方法
入院当天于桡动脉处抽取动脉血进行血气分析。决定单个个体组织供氧能力的是氧分压，因此本研究主要报告分析指标为：PaO2、PaCO2。以入院初次动脉血氧分压将病人分为以下几组：A:PaO2<60mmHgB:60mmHg<PaO2<80mmHgC:80mmHg<PaO2。入院后指导患者进行呼吸功能训练，主要方式为深吸气后咳出，从早上起床就开始锻炼，至夜间睡眠前停止，每小时咳嗽10次。于术前一天再次抽取同侧手臂桡动脉血进行血气分析。
1.3统计方法
使用SPSS16.0软件作统计分析，呼吸训练前后的PaO2差别用student’st检验进行,p<0.05有统计学意义。Pearson相关系数分析年龄与动脉血氧分压的相关性。
2结果
2.1一般资料
本组共纳入150例，男66例（35髋，31膝），女84例（46髋，38膝）。年龄22岁-85岁，平均65.9岁。依据入院时桡动脉氧分压血气结果分组：A组21例，B组84例，C组45例。病人一般资料见表1.年龄与血氧分压含量呈负相关性（图1）.动脉血氧分压主要集中于70mmHg左右（图2）.
表1患者一般情况
图1动脉血氧分压的年龄相关性分析
2.2训练效果评价
A组患者平均年龄为71.4±7.5，呼吸训练前动脉血氧分压为58.3±1.2mmHg，训练后血氧分压为71.9±6.5mmHg，p=0.007。B组患者平均年龄为67.7±9.8，呼吸训练前动脉血氧分压为70.3±5.6mmHg，训练后血氧分压为74.4±4.5mmHg，p=0.000。C组患者平均年龄为58.5±8.7，呼吸训练前动脉血氧分压为85.4±9.2mmHg，训练后血氧分压为86.1±3.4mmHg，p=0.779。见表2。年龄与动脉血氧分压分析示：年龄与动脉血氧分压成负相关，即随年龄的增长动脉血氧分压逐渐下降（Pearson相关系数为-0.156，p=0.007）（图1）.呼吸训练对动脉血二氧化碳分压影响无统计学差异（P>0.05）
表2，呼吸训练前后血氧分压
3讨论：
关节置换病人围手术期患者的呼吸功能受多方面因素的影响，如麻醉方法、既往用药及围手术期用药、手术种类和体位等等，正常人的呼吸功能具有较大的代偿能力，大多能耐受关节置换手术。老年患者通常存在呼吸功能受损，但呼吸功能受损到什么程度才能作为手术禁忌，目前尚无定论，同时也缺乏相应的指标以评估关节置换患者术前呼吸功能的代偿能力以便使其安全度过围手术期。肺功能评价及血气分析可为手术医生提供患者肺部状况的基本信息。严重肺功能不全、低氧血症、及二氧化碳潴留会加重医生对患者发生肺部并发症的担心，但这些情况并非骨科手术的绝对禁忌[5]，什么指标能构成非肺部手术的绝对禁忌目前也缺乏统一标准。胸部手术及上腹部手术主要影响患者的的通气功能，故行胸部手术或腹部手术时常规行肺功能检查，但对拟行非胸部或腹部手术的患者，病史和体格检查未发现肺部病征者，不建议常规行肺功能检查[6]。在进行关节置换手术时，除麻醉插管及术中用药对肺部通气情况有影响外，置换手术本身并不会对肺部有直接的损伤。因而关节外科医生更为关心的是患者肺部的总体功能状态及如何避免术后发生肺部并发症。因此术前对肺部状态的评估应该有所侧重，肺功能主要检测肺部通气功能及呼吸肌的力量，但由于肺功能的测定由于患者怕痛或合作困难,测得值往往不能全面反应呼吸功能,故再行血气分析检测,甚至测吸氧后的血气分析,对呼吸功能进行综合评价。血液中氧分压的维持需要肺部通气功能及换气功能的共同支撑，因此血气分析反应的是肺部功能的综合代偿能力，故关节置换患者查血气较之肺功能更能说明肺部问题[7]。
在我国，需行髋膝关节置换大部分是老年患者，肺部疾病在该人群中十分常见，包括：肺功能损害、慢性肺部疾病、术前既存在呼吸衰竭表现、吸烟史、哮喘史等。慢性阻塞性肺疾病（COPD）已经成为围手术期肺部并发症的主要独立危险因素，能使围手术期肺部并发症增加3-5倍[7]。同时老龄病人呼吸中枢和外周的化学感受器对呼吸控制减弱，对高碳酸血症和低氧血症的反应大约仅有年轻人的50%，故一旦发生缺氧，其耐受性差，极易发生呼吸衰竭。因此，如何预防呼吸衰竭、肺不张、肺部感染等术后肺部并发症是提高关节置换手术成功率的关键。
患者进行术前的呼吸功能锻炼是提高患者呼吸功能一个有效的方法。在本研究中A、B组患者年龄较大，初始动脉血氧分压较低，经过呼吸锻炼后，血氧分压得到较大幅度升高，升高值具有统计学意义。而对C组患者，虽然我们观察到呼吸训练后血氧分压有所升高，但是前后数据对比未见统计学差异，可能的原因为患者初始氧分压值较高，呼吸功能没有明显受损，呼吸训练后改善空间不大。纳入患者动脉血二氧化碳分压均处于正常值范围内，呼吸训练未对其产生明显影响，这可能是因为二氧化碳较易透过呼吸膜，不容易受肺功能退变的影响。
在本研究中，我们发现拟行髋膝关节置换患者的血氧分压随年龄的增加呈下降趋势（图2），故高龄患者呼吸功能受限不仅仅是因为合并有肺部疾病，也是一个自然退变的过程，这也从一个侧面反应尽早行关节置换手术的优势。
对于拟行髋膝关节置换患者，进行术前宣教，鼓励其行肺部功能锻炼，不仅能改善患者呼吸功能，增强排痰能力，预防肺部感染，还能提高呼吸功能受损患者动脉血氧分压。
参考文献
[1]RitterMA,HartyLD,KeatingME,etal.Aclinicalcomparisonoftheanterolateralandposterolateralapproachestothehip[J].ClinOrthopRelatRes2001;(385):95-99.
[2]YonJuRyua,*,Eun-MiChun,etal.Riskfactorsforpulmonarycomplications,includingpulmonaryembolism,aftertotalkneearthroplasty(TKA)inelderlyKoreans[J].ArchivesofGerontologyandGeriatrics51(2010)299–303.
[3]SmetanaG.A,A68oldmanwithCOPDcontemplatingcoloncancersurgery[J].JAMA.2007;287:2121-30.
[4]SmetanaG.W.Currentconcepts:preoperativepulmonaryevaluation[J].NEngJMed.1999;340:937-44.
[5]吕厚山，现代人工关节外科学[M].北京.人民卫生出版社.2006:150-152.
[6]曾因明，麻醉学[M].北京.人民卫生出版社.2004:82-84.
[7]RobertJ.Pignolo,MaryAnnKeenanetal.张英泽译.FracturesintheElderlyAGuidetoPracticalManagement[M].北京.人民卫生出版社.2012:87-88.