李晓芬(七台河市七煤集团医疗中心新兴医院黑龙江七台河154600)
【中图分类号】R563.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)11-0049-02
【摘要】目的探讨大肠埃希菌的临床诊治方法。方法前瞻性监测产ESBLs菌的情况，并对感染者进行临床调查。结果产ESBLs的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌的耐药率头孢噻肟钠为98.08%和95.74%，阿莫西林+棒酸为73.08%和97.87%，产ESBLs菌感染者头孢第三代的使用率（70.21%）显著高于非产ESBLs菌感染者（39.47%）（P<0.05）;第三代头孢的大量使用诱导ESBLs的产生。通过加强抗感染药物的使用管理ESBLs检出率开始下降。结论严重的基础病、高龄、机体免疫力低下，长期住院者是ESBLs菌感染的易感宿主，皮质激素、化疗及介入性疗法是ESBLs感染的高危因素。滥用抗感染药是产生ESBLs的重要因素，合理使用抗感染药是防止ESBLs产生的主要措施。
【关键词】大肠埃希菌肺炎
大肠埃希菌(Escherichiacoli，简称大肠杆菌)肺炎发病率近年来明显增加。大肠埃希菌是引起社区获得性革兰阴性杆菌肺炎的仅次于肺炎克雷伯杆菌的第二位常见病原菌，占革兰阴性杆菌肺炎的12％～45％，占全部肺炎病原的2.0％～3.3％。也是医院内获得性肺炎的主要病原菌之一，其发病率为4.2/10000～9.0/10000，占革兰阴性杆菌肺炎的9.0％～15.0％。20世纪60年代该病的病死率高达60％，80年代后明显下降，有报道为29％。
一临床资料
2007年1月～2008年12月我院门诊及住院处共收治病例59例，确诊病例为41例。
二治疗
大肠杆菌肺炎的治疗的基本原则是积极处理基础疾病的同时选用合适的抗生素，同时及时处理并发症。
(一)一般治疗止咳、祛痰、止痛、止血，适量补充液体，维持水、电解质和酸碱平衡。注意保暖，保证休息，进食足够营养和易消化的食物。缺氧时给予氧疗。积极处理原发病和基础疾病。
(二)抗感染治疗可根据病情轻重不同，选用不同药物和制定治疗方案。同时，不同地区的社会经济情况，治疗条件、病原体、抗生素供应和耐药情况等不完全相同，故应根据具体情况选用适当药物，合理用药。临床上可分为经验治疗和根据药物敏感试验针对性治疗。联合氨基糖苷类抗生素是治疗大肠杆菌肺炎的常用治疗方案。头孢菌素国内曾以第一代的头孢唑啉、头孢拉定及第二代的头孢呋辛应用较多，但近年来耐药比例迅速增加。第三代头孢菌素如头孢噻肟(2～12g/d)、头孢哌酮(2～8g/d)、头孢他啶(2～6g/d)等，作为经验性治疗对重症感染、难治性感染等颇有价值，可单用或与其他药物合用。青霉素中的氨苄青霉素临床应用较早，但目前大肠杆菌对此药耐药率很高，治疗效果不理想。
1.新一代的广谱青霉素如哌拉西林以及与酶抑制剂的混合的复合制剂如氨苄青霉素+舒巴坦钠(6～12g/d)、哌拉西林+他唑坦钠(13.5g/d)等对大肠杆菌及其他革兰阴性杆菌有较好的杀菌作用，值得临床应用。对院内获得性难治性感染亦可采用亚胺培南(1.5～4g/d)及氨曲南(1.5～6g/d)。
2.氨基糖苷类庆大霉素3～5mg/(kg·d)、妥布霉素3～5mg/(kg·d)、阿米卡星15mg/(kg·d)及奈替米星4～6mg/(kg·d)等均可用于大肠杆菌肺炎的治疗，尤其是后两者，临床耐药率较低且毒副作用较少，经验用药时可作首选联合用药之一，主张每日一次用药，老年人减量。
3.喹诺酮类环丙沙星(0.2～0.4g/d)、氧氟沙星(0.2～0.4g/d)、左旋氧氟沙星(0.2～0.4g/d)、司帕沙星(0.2g/d)等对大肠杆菌有强大的抗菌作用，对医院内获得性或耐药菌引起的大肠杆菌肺炎也是比较理想的选用药物，但近年来耐药比例有所增加。
在给予抗生素治疗前尽早取得合格的标本进行病原学培养，培养出大肠杆菌后应及时行体外药物敏感试验，如有可能应尽可能行β-内酰胺酶及超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的检测，根据药敏结果选用敏感抗生素，但应注意对ESBLs阳性的大肠杆菌，由于存在接种物效应(inoculumeffect)，即使体外药物敏感试验对某些β-内酰胺类抗生素敏感，但在体内应用时并不能取得预期的疗效，根据NCCLSl997年标准，只要确认为产ESBLs菌，则应认为其在临床上对所有头孢菌素类和氨曲南耐药，应尽量避免单用此类抗生素治疗。而且往往同时对氨基糖苷类抗生素及喹诺酮类抗生素同时耐药，此时可据药敏选用亚胺培南或含β-内酰胺酶抑制剂的第三代头孢菌素或头霉烯类、阿米卡星及氟喹诺酮类抗生素治疗。必要时联合用药，抗生素的应用疗程为10～14天。
(三)并发症治疗对发生肺脓肿、胸腔积液或脓胸的患者应加大抗生素的剂量和疗程，脓胸形成者应进行引流，抗生素胸腔内注射，防胸膜增厚及粘连。并发休克、心肺功能不全者，应给予相应处理，必要时给予机械通气治疗等，并加强护理，有条件者可住入呼吸监护病房。
三讨论
预防与控制ESBLs产生耐药性大多是在接触抗生素后获得，并通过耐药基因转移而播散，也可通过基因表达而传至下一代。它能通过整合作用在细菌中播散，因而易造成暴发感染。即使感染控制后，携带ESBLs基因的耐药质粒仍可以在很长一段时间内继续存在，成为再次暴发的危险因素。本组有6例感染症状控制一段时间后，当免疫力下降时又出现症状，经培养又是产ESBLs菌。由于抗生素具有明显的选择性压力，合理应用抗生素则是对抗多重耐药菌的重要手段。根据药敏结果和疾病的发展规律调整、使用抗感染药，对ESBLs菌进行密切监测，对检出产ES-BLs菌感染的患者提请临床加强消毒隔离，防止交叉感染。严重的基础病、高龄、机体免疫力低下、长期住院者是ES-BLs菌感染的易感宿主，皮质激素、化疗及介入性疗法是ESBLs感染的高危因素。滥用抗感染药是产生ESBLs的重要因素，合理使用抗感染药是防止ESBLs产生的主要措施。我院通过加强抗感染药物的使用管理及对ESBLs菌感染者加强消毒隔离，2001年在大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌检出率上升的情况下，ESBLs的阳性率却下降;而且真菌的检出率也明显下降，也证明了这些措施的有效性。
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