广西灵山县红十字会医院内科535400
【摘要】急性肺栓塞具有较高的发病率和死亡率，是一种肺循环障碍的病理生理综合征。急性肺栓塞如果得不到及时的治疗，将会演变为肺梗死，最终导致死亡。因此临床中需要早诊断早治疗，进而降低不良事件的发生率。本文对近年来急性肺栓塞的临床治疗相关研究做一综述，进而为临床治疗提供重要的参考依据。
【关键词】急性肺栓塞；治疗；进展
急性肺栓塞是一种肺动脉或者其他分支被血栓、空气等阻塞所致产生的一种疾病，该病具有较高的发病率和死亡率，如果临床中得不到及时的诊断和治疗，严重将导致患者的死亡[1-2]。因此急性肺栓塞的治疗成为了医学研究的重点问题，现对急性肺栓塞近年来的治疗研究作一综述。
1急性肺栓塞病理生理改变和治疗原则
急性肺栓塞是由于肺动脉受到阻塞引起体液因子的变化，进而增加了肺血管的阻力，导致肺动脉压力升高[3-4]。肺血栓栓塞症一旦发生，肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，可导致不同程度的血流动力学和呼吸功能改变。血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉（约占50%~90%）。肺栓塞患者临床症状多样，轻者可以没有任何症状，重者可导致肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，心输出量下降，严重时因冠状动脉和脑动脉供血不足，导致晕厥甚至死亡。栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度后，通过机械阻塞作用，加之神经体液因素和低氧所引起的肺动脉收缩，导致肺循环阻力增加，肺动脉高压；右室后负荷增高，右室壁张力增局，右室扩大，可引起右心功能不全；右心扩大致室间隔左移，使左室功能受损，导致心输出量下降，进而可引起体循环低血压或休克；主动脉内低血压和右房压升高，使冠状动脉灌注压下降，心肌血流减少，特别是右心室内膜下心肌处于低灌注状态。所有导致右心缺血和功能不全的因素可能引起一恶性循环导致致命性的结果，基础的心脏疾病情况可能影响患者的预后。2008年欧洲心脏病学会制定的“急性血栓栓塞症诊断和治疗指南”将急性肺栓塞分为（高危、中危、低危）3个危险层，改变了传统的急性肺栓塞大块、非大块（包括次大块）的分类方法，强调基于急性肺栓塞相关早期死亡风险进行危险分层；危险分层主要依据是否存在休克或低血压，是否存在右心功能不全（如右心扩大、右心压力负荷过重、B型利钠肽或N端B型利钠肽升高）"心肌损伤标志物（心肌肌钙蛋白T或I阳性）是否升高[5-6]。
急性肺栓塞的治疗原则是以疏通阻塞的肺血管，防止新的血栓形成，降低栓塞栓子的进一步扩大[7]。通过将肺血管床内的血栓栓子进行清除和溶解，达到减轻血液动力学状态，降低血液阻力的效果[8]。
2急性肺栓塞治疗方式
2.1溶栓治疗
急性肺栓塞目前最有效的治疗方式为溶栓治疗，能够通过溶解阻塞的血栓，达到肺的再灌注，改变血液流变学，实现肺部气体的早期交换[9]。溶栓治疗能够将静脉血栓溶解清除，减少新血栓的进一步扩大和增加，进而减少慢性肺栓塞和慢性肺动脉压升高。通过以上各种机制，溶栓能够达到清除血栓，降低血栓复发率的效果。临床中用于溶栓治疗的药物较多，如链激酶、重组组织型纤溶酶原激活物以及尿激酶等[10]。这些药物能够将血浆纤溶酶原激活成为纤溶酶。纤溶酶能够将纤维蛋白快速的溶解，达到溶解血栓的效果，激活机体内的纤溶机制，还能够分裂纤维蛋白原，纯化凝血因子II、V以及VIII，降低血液的凝固。另外还能够抑制纤维蛋白原的聚集，干扰纤维蛋白原，降低对纤溶降解的效果。
急性肺栓塞溶栓治疗开始2小时后能将肺动脉压降低到原来的30%，将心输出量提高为原来的15%[12]。2010年中国专家共识主张APE高危患者尽快溶栓治疗。推荐方案：尿激酶2万IU·kg-1静脉滴注2小时，rt-PA50~100mg静脉滴注2小时。尽管尿激酶和rt-PA两种溶栓药物疗效相当，但rt-PA能够更快地溶解血栓，改善血流动力学，降低早期死亡率，减轻肺动脉内皮损伤及降低慢性血栓栓塞性肺动脉高压的发生危险，因此中国专家共识推荐首选rt-PA方案[13]。
2.2单纯抗凝治疗
抗凝作为急性肺栓塞的另外一种治疗方式，抗凝治疗虽然不能将血栓直接溶解清除，但是能够阻止血栓的再次形成和扩大，能够减少患者复发导致的病死率。目前抗凝治疗的药物有未组化肝素、低分子肝素以及华法林。国内抗凝治疗未组化肝素的用法为静脉注射，用量为3000~5000U或者80U/kg，然后以每小时18U/kg的用量持续静脉滴注，治疗过程中需要监测患者的血常规以及APTT等指标[14]。有学者研究指出虽然未组化肝素的治疗效果较好，但是不良反应较多，严重导致患者大出血[15]。低分子肝素作为近年来生物化学合成的抗凝药物，在临床治疗中开辟了一个新的领域。低分子肝素对血小板的作用比未组化肝素要轻微的多，半衰期较长，且具有良好的生物活性，能够通过皮下的途径防止血栓的再次形成。低分子肝素的应用使血流动力学稳定急性肺栓塞患者早期治疗发生了革命性变化，不但有效而且耐受性好，剂量选择和给药途径均很简单，除肥胖患者、孕妇和肾功能不全者，无需实验室监测[16]。目前已达成共识[17]，对于急性肺栓塞患者，在肝素或低分子肝素治疗的基础之上，24小时内同时给予华法林口服，待给肝素4~5日以上或连续2日国际标准化比值INR2.0，停用肝素，维持华法林口服6个月以上，维持INR于2.0-3.0。由于许多因素会影响华法林的疗效，如药物、食物、身体状况等均可导致抗凝效果不足或抗凝过度，从而引发并发症，因此医师要严密监测凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR），根据PT和INR目标值调整华法林剂量[18]。相关研究发现，华法林过量可导致机体任何部位的出血，局部组织器官（肿瘤、溃疡病变、脑动脉瘤）出血多见。出血的风险与INR的延长有关。合理的抗凝治疗应该是既能预防血栓的生成和复发，出血及其他并发症的发生率低、而且应用方便。
2.3介入治疗
急性大面积的肺栓塞采用介入治疗能够降低严重出血性并发症，并且能够在发病第一时间内降低肺动脉的阻碍，改善患者的心肺功能。随着微创手术技术的进步，介入治疗很好的解决了抗凝治疗和溶栓治疗带来的活动性出血等不良并发症。介入治疗主要有经导管内肺动脉局部溶栓、肺动脉导管球囊血管成形+支架植入术以及导管碎栓等。曾昭凡等[19]对26例急性肺栓塞患者采用介入治疗，采取导管深入栓子内部将血栓破碎溶解，并且采用尿激酶进行溶栓，术后每天将30~50万IU的尿激酶经过溶栓的导管持续泵注3~5天后，用华法林和低分子肝素持续使用半年到一年的时间后，患者症状均明显改善，没有出现出血、心室穿孔等不良现象。
2.4其他方法
超声技术协助溶栓是近年来研究的重点，一种是在溶栓的过程中将导管介入超声，通过超声波的辅助作用传递能量给栓子进行溶栓，另一种是在超声的作用下加速溶栓，软化纤维蛋白，将纤维蛋白溶酶原结合位点暴露出来，进而发挥溶栓药物的作用[20]。但是其研究还缺少大量的样本证实。另外临床中还使用放置下腔静脉过滤器，放置肺栓塞的再次发生。近年来临床中也广泛应用这种方式，采用可回收性的滤器减少并发症。
3小结
急性肺栓塞作为呼吸系统领域的研究重点之一，有着较高的漏诊、误诊率及病死率。对急性肺栓塞进行正确的、及时的诊断，充分掌握急性肺栓塞的治疗原则和方法，就能够降低死亡率，提高患者的生存质量。
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