许莎莎江建军葛卫力黄洁李涛
（浙江省温州医学院附属台州医院心血管内科浙江台州317000）
【摘要】目的比较不同位置心肌梗塞患者的血浆尿酸水平。方法以175例急性心肌梗死患者及42例非冠心病患者为研究对象，前者分为非ST段抬高型心肌梗塞、急性前间壁心肌梗塞、急性前壁心肌梗塞、急性广泛前壁心肌梗塞、急性下壁心肌梗塞、急性下壁、后壁和/或右室心肌梗塞。分别测各组的血清尿酸水平。结果尿酸水平在急性下壁心肌梗死患者（341.38±92.97umol/l）明显高于急性前间壁心梗（294.07±96.60umol/l，P<0.05）、急性前壁心梗（268.44±89.75umol/l，P<0.01）及急性广泛前壁心梗患者（262.28±96.30umol/l，P<0.01）。结论尿酸对不同冠状动脉的促动脉粥样硬化作用程度可能因解剖位置不同而不同，其中以下壁为著，为筛选心梗后降低尿酸水平可能的获益人群的临床试验提供临床依据。
【关键词】冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心肌梗死尿酸
【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）10-0050-02
【Abstract】Objective：Tostudytheexpressionofuricacidindifferentwallsofacutemyocardialinfarction.MethodTheexpressionofserumuricacidin175acutemyocardialinfarctionand42non-coronaryarterydiseasewasdetected.TheformeronewasgroupedasNon-STelevationmyocardialinfarction,prioranteroseptalSTelevationmyocardialinfarction(STEMI)，anteriorSTEMI，extensiveanterolateralSTEMI,inferiorSTEMI,inferoposteriorwithorwithoutrightventricleSTEMI.ResultTheserumuricacidininferiorSTEMI(341.38±92.97umol/l)washigherthanprioranteroseptalSTEMI(294.07±96.60umol/l,P<0.05),anteriorSTEMI(268.44±89.75umol/l,P<0.01)andextensiveanterolateralSTEMI(262.28±96.30umol/l,P<0.01).ConclusionUricacidmaytakedifferentpartintheatherosclerosisprocessindifferentkindsofcoronaryarteryfortheanatomy,theinferiorwallmaybetheseriousone,inwhichwemightbebenefitfromuricacidcontrollingaftermyocardialinfarction.
【Keywords】CoronaryarterydiseaseAcutemyocardialinfarctionuricacid
冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryheartdisease，CHD，）作为较为常见的心血管疾病，严重危及人们的健康，特别是心肌梗塞，时常危及人们的生命。冠心病受性别、家族史、吸烟、高血压、糖尿病以及脂代谢紊乱等多种因素的影响，随着临床检验水平的不断提高，人体内血清血尿酸水平与冠心病患者之间的关系引起了越来越多的关注。早期的研究对高尿酸血症和心血管疾病预后的相关性存有争论，近年的多项研究认为两者明显相关，但是，在降低血尿酸水平是否可以改善心血管病预后上多项大规模临床试验得出的结果存在矛盾，因而哪些因素导致各项试验结果不同值得探讨。本项目研究不同位置心肌梗塞患者的尿酸水平，为筛选心梗后降低尿酸水平可能的获益人群的临床试验提供临床依据。
一.方法
（一）一般资料
本研究以2007年1月～2009年9月我院收治的急性心肌梗死患者175例作为研究对象，分为非ST段抬高型心肌梗塞32例（其中男24例，女8例，年龄41～80岁，平均65.81±10.94岁），急性前间壁心肌梗塞28例（其中男23例，女5例，年龄47～72岁，平均61.42±10.91岁），急性前壁心肌梗塞27例（其中男22例，女5例，年龄38～79岁，平均62.00±12.53岁），急性广泛前壁心肌梗塞24例（其中男20例，女4例，年龄51～80岁，平均65.07±12.02岁），急性下壁心肌梗塞39例（其中男37例，女2例，年龄42～84岁，平均62.43±11.59岁），急性下壁、后壁和/或右室心肌梗塞35例（其中男29例，女6例，年龄42～78岁，平均60.37±12.99岁）。冠脉造影排除冠心病的非冠心病患者42例（其中男31例，女11例，年龄48～76岁，平均55.35±8.42岁），所有入选对象均符合世界卫生组织（WHO）制定的冠心病急性心肌梗死诊断标准，本研究通过恩泽医疗中心伦理委员会审核。所有患者均排除肾功能不全、肝胆系统疾病以及严重糖尿病等免疫性疾病。各组研究对象在性别比例、平均年龄、吸烟、高血压、总胆固醇、低密度脂蛋白方面比较，差异均不具有统计学意义（P>0.05），具有可比性。
（二）研究方法
所有研究对象均于入院第二天晨起禁食12h后，采用真空管抽取肘正中静脉血3～5mL，(3000～3500）r/min离心5min分离血清。采用美国雅培Architectc16000自动生化分析仪，酶法测定血尿酸、血脂。
（三）观察指标
比较6组不同心梗类型患者与非冠心病患者血清的尿酸水平。
（四）统计学处理
应用SPSS12.0统计软件，计量资料以-x±s表示，采用方差分析检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
二.结果
尿酸水平在急性下壁心肌梗死患者（341.38±92.97umol/l）明显高于急性前间壁心梗（294.07±96.60umol/l，P<0.05）、急性前壁心梗（268.44±89.75umol/l，P<0.01）及急性广泛前壁心梗患者（262.28±96.30umol/l，P<0.01）。（表一）
表一：尿酸在不同部位心梗患者的表达水平
1）与急性下壁心肌梗死相比，P<0.05；2）与急性下壁心肌梗死相比，P<0.01。
三.讨论
随着我国人民生活水平的提高，急性心肌梗死的发病率越来越高，降低心肌梗死发生率、提高患者生活质量、减少死亡率是全世界共同目标。而心肌梗死受多种因素影响。尿酸是嘌呤代谢产物，可增加血小板的黏附，尿酸盐结晶可增加血小板的裂解，能促进体内氧自由基的形成，其促炎症反应作用和促增殖作用可影响血管平滑肌细胞增殖。那么尿酸是否是动脉粥样硬化的单独危险因素，降低尿酸能否降低心血管事件的预后，国内外学者进行了广泛的研究，而研究结果并非完全一致。
1989年发表的芝加哥心脏研究[1]和1995年发表的美国第一次全国健康与营养调查[2]提示血尿酸增高在女性预示不良的心脏预后，与冠心病的死亡增加相关。而后一些大规模临床研究报道未见明显性别差异。2002年Bickel[3]等报道了对1017例冠心病患者随访2.2年的资料，经多因素回归分析，尿酸水平的升高和冠心病患者总死亡率独立、明显相关。高尿酸血症往往引起痛风性关节炎，2006年美国Krishnan等[4]发表的“多重危险因素干预研究”(MRFIT)资料分析和2006年发表的Rotterdam队列研究[5]得到的结果相同，认为高尿酸血症和痛风性关节炎是急性心肌梗死的独立危险因素，且无性别差异。2009年发表的PIUMA研究对1720例原发性高血压患者平均随访4年（最长为12年），发现在未治疗的原发性高血压患者尿酸水平的增高是心血管疾病和全因死亡的高度危险性指标[6]。2010年Kim等[7]发表了关于高尿酸血症和冠心病的荟萃分析，文中包括26个前瞻性研究中的402997例，结果显示高尿酸血症和冠心病发病及死亡风险的增加呈弱相关，血尿酸每增加59.5μmol/L，冠心病死亡风险增加12％，亚组分析中，但女性组高尿酸则增加冠心病死亡的RR为1.67(95％CI:1.30～2.04），而男性无该相关性。AsiyeKanbay[8]发现尿酸是睡眠呼吸窘迫综合征患者发生心血管事件死亡的潜在危险因子。RPDonahue等[9]究发现高尿酸血症在男性急性冠脉综合征患者中与Gensini评分相关，与冠脉阻塞程度及斑块严重性明显相关。国内近年来相关方面研究越来越多，今年我国阜外心血管病医院发表一项研究提示：在年轻冠心病患者(≤40y)中尿酸水平高于非冠心病患者(359.89±100.09μmol/Lvs.336.75±94.36μmol/LP<0.05)[10]，上海交通大学附属新华医院LiQin等发现在>40y的患者中尿酸亦是冠心病的独立危险因素[11]。
但也有一些研究认为高尿酸血症并非冠心病的独立危险因素。1997年发表的英国心脏研究包括英格兰、威尔士和苏格兰等24座城镇中7735位年龄在40～59岁的男性，在平均随访16.8年后，发现血尿酸并不真正是冠心病的危险因素[12]。2005年Wheeler等[13]发表的冰岛雷克雅未克研究，比较了2459例冠心患者和3969名年龄、性别相匹配的对照者的血尿酸水平，在调整了各种影响因素后，发现血尿酸水平并不有助于预测冠心病。该文又对另外15项研究进行荟萃分析，得到同样结果。SaraZand等[14]研究了小于45岁的男性、和小于55岁的女性早发冠心病患者尿酸水平与早发冠心病之间的关系，发现尿酸并非早发冠心病的独立危险因素。另外今年亦有报道显示在糖尿病患者中，尿酸水平与冠心病发生率无明显相关[15]。
既往国内外各项临床研究均未涉及尿酸在不同部位、冠脉血管心梗中的作用，以及降低尿酸水平在不同部位心梗患者中的预后情况。本研究则比较了不同部位急性心肌梗死患者中尿酸表达水平，发现急性下壁心肌梗死患者尿酸水平明显高于前间壁心梗、前壁心梗及广泛前壁心梗患者。下壁心肌梗死往往提示右冠状动脉阻塞，而前间壁心梗、前壁心梗及广泛前壁心梗均为前降支冠脉梗塞。提示尿酸对不同血管的促动脉粥样硬化作用程度可能因解剖位置不同而不同，预示下壁心肌梗死患者在降低尿酸水平治疗过程中可能有更大的获益，而是否确实如此则需要进一步的动物、临床试验证明。
参考文献
[1]LevineW,DyerAR,ShekelleRB,etal.Serumuricacidand11.5-yearmortalityofmiddle-agedwomen:findingsoftheChicagoHeartAssociationDetectionProjectinIndustry.[J].JClinEpidemiol,1989,42(3):257-267.
[2]FreedmanDS,WilliamsonDF,GunterEW,etal.Relationofserumuricacidtomortalityandischemicheartdisease.TheNHANESIEpidemiologicFollow-upStudy.[J].AmJEpidemiol,1995,141(7):637-644.
[3]BickelC,RupprechtHJ,BlankenbergS,etal.Serumuricacidasanindependentpredictorofmortalityinpatientswithangiographicallyprovencoronaryarterydisease.[J].AmJCardiol,2002,89(1):12-17.
[4]KrishnanE,BakerJF,FurstDE,etal.Goutandtheriskofacutemyocardialinfarction.[J].ArthritisRheum,2006,54(8):2688-2696.
[5]BosMJ,KoudstaalPJ,HofmanA,etal.Uricacidisariskfactorformyocardialinfarctionandstroke:theRotterdamstudy.[J].Stroke,2006,37(6):1503-1507.
[6]VerdecchiaP,SchillaciG,ReboldiG,etal.Relationbetweenserumuricacidandriskofcardiovasculardiseaseinessentialhypertension.ThePIUMAstudy.[J].Hypertension,2000,36(6):1072-1078.
[7]KimSY,GuevaraJP,KimKM,etal.Hyperuricemiaandcoronaryheartdisease:asystematicreviewandmeta-analysis.[J].ArthritisCareRes(Hoboken),2010,62(2):170-180.
[8]KanbayA,InonuH,SolakY,etal.UricAcidasapotentialmediatorofcardiovascularmorbidityinobstructivesleepapneasyndrome.[J].Chest,2014,145(3Suppl):607A.
[9]EhsanQA,HameedS,NoemanA.RelationshipofserumuricAcidlevelandangiographicseverityofcoronaryarterydiseaseinmalepatientswithacutecoronarysyndrome.[J].PakJMedSci,2013,29(5):1137-1141.
[10]YangWX,YangZ,WuYJ,etal.Factorsassociatedwithcoronaryarterydiseaseinyoungpopulation(age</=40):analysiswith217cases.[J].ChinMedSciJ,2014,29(1):38-42.
[11]QinL,YangZ,GuH,etal.Associationbetweenserumuricacidlevelsandcardiovasculardiseaseinmiddle-agedandelderlyChineseinpiduals.[J].BMCCardiovascDisord,2014,14(1):26.
[12]WannametheeSG,ShaperAG,WhincupPH.Serumurateandtheriskofmajorcoronaryheartdiseaseevents.[J].Heart,1997,78(2):147-153.
[13]WheelerJG,JuzwishinKD,EiriksdottirG,etal.Serumuricacidandcoronaryheartdiseasein9,458incidentcasesand155,084controls:prospectivestudyandmeta-analysis.[J].PLoSMed,2005,2(3):e76.
[14]ZandS,ShafieeA,BoroumandM,etal.SerumuricAcidisnotanindependentriskfactorforprematurecoronaryarterydisease.[J].CardiorenalMed,2013,3(4):246-253.
[15]VerdoiaM,BarbieriL,SchafferA,etal.Impactofdiabetesonuricacidanditsrelationshipwiththeextentofcoronaryarterydiseaseandplateletaggregation:Asingle-centrecohortstudy.[J].Metabolism,2014.
基金：本课题接受台州市科技计划资助（1201ky09）