张敏王仁平王雷任晓倩
石家庄长城中西医结合医院心血管内科邮编：050035
1、病例资料
患者男性，28岁，主因感冒后发作性胸闷、心悸、咳嗽伴不能平卧50天于2012-5-298:10入院。患者既往有饮酒史，半斤左右/日,本次住院时已戒酒近两月。入院查体：血压110/80mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界向左下扩大，心率100次/分，律不齐，心音低，二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。双下肢轻度指凹性水肿。实验室检查：CK-MB27.0U/L、总胆固醇5.21mmol/L、LDL-C3.5mmol/L、同型半胱氨酸23.1umol/L，均增高，余项检查正常。心脏彩超提示：右房横径（RAd）40mm，右室舒张末内径（RVd）42mm，左房横径（LAd）46mm，左室舒张末内径（LVd）76mm，左室射血分数（EF）21%，左室后壁运动平直，余室壁运动幅度弥漫性减低，二尖瓣少量返流，左室收缩、舒张功能减低。腹部超声示：脂肪肝。动态心电图示：平均心率92bpm，室性早搏1257个，室上性早搏565个，4阵室上性三联律，入院诊断：扩张型心肌病、心功能II级、心律失常、窦性心动过速、室性早搏，高脂血症，脂肪肝。入院后常规使用洋地黄、血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂和硝酸酯类等药物治疗，在此基础上，重用β受体阻滞剂，比索洛尔由2.5mg，每日一次，逐渐加量至7.5mg，每日两次。经过治疗5个月后，复查心脏彩超显示：LA38mm、LV60mm、RA38mm、RV30mm、EF50%，24小时超声心动图提示：平均心率72bpm，室性早搏0个，室上性早搏187个,1阵室上性三联律。对比分析：患者的左心室缩小了16mm，心功能提高到了50%，室性早搏和室上性早搏明显减少。
2、讨论
扩张型心肌病为心肌病的常见类型，为心力衰竭的第三位原因，可导致左室收缩功能降低、进行性心力衰竭、室性和室上性心律失常、传导系统异常、血栓栓塞和猝死等。β受体阻滞剂为心力衰竭治疗的基础用药[1,2]。心力衰竭时，心脏内去甲肾上腺素（NE）的浓度已足以损伤心肌细胞。有实验证明[3-5]，NE可刺激心肌细胞肥大和胚胎基因的再表达，并通过β1受体通路使心肌细胞产生凋亡，其还可以作用于β受体刺激成纤维细胞DNA和蛋白质合成。转基因小鼠模型中有过度表达的人β1受体时，可有显著的心肌病表现，最终引起心腔扩大，导致收缩功能障碍。过度表达人体β2受体的转基因小鼠与其他心肌病遗传模型交配的交叉模型，心力衰竭和心肌重塑加速。加入β受体阻断剂可防止心肌病的发展。这就是应用β受体阻滞剂治疗心力衰竭的理论基础。总的来说，β受体阻滞剂的作用机制为降低交感神经张力、降低儿茶酚胺的心脏毒性、抑制神经激素活性增高和RAAS间的相互作用、降低血压、减少心肌耗氧、使冠脉血流重分配、抗心肌细胞凋亡、改善心肌重构、减慢心率、减少心律失常等。而比索洛尔目前选择性最高的β1受体阻滞剂，其改善症状效果更明显，保护心脏作用更长远，长期治疗更安全。
参考文献
[1]中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南.中华心血管病杂志,2007,35:1076-1095.
[2]中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会.β-肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识.中华心血管病杂志,2009,37:195-208.
[3]AkhtarS,BarashPG.Perioperativeuseofbetablockers:past,present,andfuture[J].IntAnesthesiolClin,2002,40(2):133-157.
[4]DzimiriN.Regulationofbetaadrenoceptorsignalingincardiacfunctionanddisease[J].PharmacolRev,1999,51:465-501.
[5]GuimaraesS,MouraD.Vascularadrenoceptors:anupdate[J].PharmacolRev2001,53:319-356.
作者简介：张敏（1974--），女，副主任医师，医学硕士，从事心血管疾病的临床治疗工作。