孙健（黑龙江省医院150036）
1术前准备及护理
几乎所有的心脏、大血管手术都需在体外循环的支持下才能进行，体外循环也能在一些非心脏手术中应用。为此做好体外循环前的准备是心胸外科医护人员必须做好的一项工作。护士应认真对待，准备充分，才能保证手术的完成。
1.1病人准备
1.1.1术前常规检查包括血常规、尿常规、血系列及电解质检查、输血常规、心电图、肺功能、B超、胸片、超声波检查及心导管检查等。
1.1.2手术晨及术前日准备
(1)术前镇静：给予心理安慰，必要时应用镇静药如地西泮(安定)、艾司唑仑(舒乐安定)口服，也可肌注地西泮，以保证病人手术前晚的睡眠，从而在手术日精力充沛，得于应急。
(2)肠道准备(外科手术常规准备)：术前几日进易消化食物，术前日晚予灌肠排出肠内粪便，术晨禁食。
(3)皮肤准备：手术范围皮肤常规备皮，备皮范围：前胸、颈部、腹部、上腹部、两侧腋窝及会阴部。刮毛时注意不刮破皮肤，但要刮干净。理发，沐浴后更衣。
(4)术前测生命体征及左右上肢血压，量身高，测体重并记录于体温单上，术中用药及用物准备齐全带至手术室。
1.2ICU病床单位准备
设置术后监护室是减少并发症，降低死亡率的重要手段，是心血管外科手术后连续治疗的重要组成部分。监护室应由经验丰富的医护人员组成，能熟练使用各种先进的医疗仪器，对重症病人进行周密细致的观测，预防早期并发症，使机体处于相对良好的状态，安全度过术后早期，保证病人顺利康复有着重要意义。
1.2.1床位准备将床头牌放置好，铺麻醉床，然后用紫外线灯消毒半小时。
1.2.2仪器准备①呼吸机：连接好管道，根据病人的具体情况，设置适宜的辅助呼吸方式和其他条件，调试好，确定无误；②监测仪：电极片与导线固定好，并与监测仪连接，验证其功能良好，无误差；③除颤器：保证其性能可靠，备用；④微量输液泵：根据病人病情，准备相应数量的输液泵；⑤潮气量表：检查后备用；⑥起搏器、主动脉内球囊反搏机、心排血量测定仪等，检查后备用；⑦激励深呼吸练习器、简易呼吸器。⑧心率、血氧饱和度监测仪。
1.3体外转流的准备及监测
1.3.1了解病人情况：包括术前诊断、拟行手术、年龄、体重、身高、体表面积、血常规、血小板、血细胞比容和心脏、肾功能及A/G、钙钠等系列结果，并抄写在循环记录纸上。
1.3.2填写体外循环中或结束后的各种必要的常规检验单。
1.3.3制定转流计划，填写转流计划表：①根据手术需要，决定降温的幅度和血液稀释程度；②根据病人体重、体表面积，计算出灌注流量、血泵转速；③根据病人体重，灌注流量，选择合适的氧合器；④根据病人体重选择氧合器，计算出预充液体总量和预充各种配剂。
1.3.4手术房间准备：包括心肺机、冷热水循环供水器、时间温度显示器、氧气、二氧化碳、预充液体、药物，以及完好的氧合器、管道装置等。
1.3.5其他准备：①无菌带刻度的胸腔引流瓶，并将其挂在床架上，备用；②尿管延伸管及储尿袋，并将储尿袋固定在术架上，准备量杯和尿比重仪，以便测量尿比重；③将不同型号的无菌吸痰管、无菌手套、小碗等放在床旁小桌上，备用；④无菌中心静脉压和左心房测压管及延伸管，连接好备用。
2体外循环后的监测和护理
2.1病人转入ICU后的即刻监护
术后，一般病人由手术室送至ICU，在麻醉师和ICU护士的共同配合下，将病人迅速而平稳地抬至已准备好的病床，摆好体位；危重病人则先由ICU护士将消毒、备好的病床推至手术室，然后按上述要求将病人从手术台直接移至病床上，摆好体位，推回ICU。随后就开始即刻护理程序。
2.1.1即刻监护程序
(1)确认病人有无自主呼吸，是否清醒。如病人是带有气管插管的，则应立即将插管与呼吸机连接起来，进行辅助呼吸，同时测定气管插管的深度，在管上做标记，并加以记录，用胶带牢固固定气管插管，以防脱出。如病人已拔除气管插管，则应立即给予面罩雾化氧吸入，或置于氧气帐内。
(2)在病人胸前安放并固定心电监测电极片，同时与心电监测仪连接起来，立即开始心电监测。
(3)触摸脉搏，了解其强弱；测定血压并记录。
(4)将动脉测压管与换能器连接并固定，以监测平均动脉压。
(5)将胸腔或心包引流管与引流瓶连接起来。
(6)连接中心静脉压管，测定和报告结果，并随即加以记录。
(7)如病人带有漂浮导管，则分别将右心房压管及肺动脉压管与五联三通连接起来，并在近端分别加注标明，通过换能器与监测仪连接起来，并连接2%肝素溶液，以3～5ml/h的慢速度进行点滴，保持导管通畅。
(8)连接并开放保留尿管。
(9)如病人带有临时起搏器，则将起搏器及导线加以固定。
(10)将各种输液瓶移至环形吊架，必要时与输液泵连接起来。
(11)安置胃管，进行胃肠减压。
(12)烦躁者及婴幼儿适当使用约束带。
在完成上述即刻护理工作以后，如病人情况尚属平衡，则应复查一下，并进一步实施以下各项具体护理措施。
2.1.2具体护理的实施
(1)呼吸系统调整：①观察自主呼吸与呼吸机是否同步。如不同步，则应进行调节。必要时，可给予镇静剂或肌松剂，以达到完全同步。②听诊双肺呼吸音，注意左右肺呼吸音是否对称、清晰、有无痰呜音，管性呼吸音或干湿啰音等。③进行气管内吸引，了解分泌物的量和性状。④记录辅助呼吸方式、吸入氧浓度、呼吸频率、吸气压、潮气量与通气量、吸气与呼气时间比、呼出气中CO2的浓度、肺顺应性等项目。
(2)生命体征监护：包括监测血压、平均动脉压、脉搏、心率、心律、呼吸状况、意识状态、瞳孔大小、体温及末梢循环等。
(3)胸腔引流管用160～200mmH2O(1.57～1.96kPa)负压吸引或间断挤压，并观察和记录引流量(单位时间内引流量及累积量)、颜色。
(4)测定中心静脉压、左心房压，并加以记录。必要时，可复查核对，以明确所测值是否准确。
(5)观察尿滴速度及颜色，确认尿管通畅无外漏，定时记录尿量。
(6)检查皮肤，了解是否存在电刀烫伤、药疹或荨麻疹，输液部位是否有液体漏出的肿胀、坏死等改变，并检查挤压部位是否发红、肿胀、起水泡等。
(7)遵医嘱采取化验标本、包括血气分析，血清钾、钠、氯定量，血糖定量，血球压积，尿常规化验等，并申请做好血常规，血小板计数等化验检查。
(8)胸部X线摄片：应尽快做床旁X线胸部摄片，目的是：①明确气管插管的位置；②了解肺部有无不张、淤血、炎症或其他实变等；③了解胸腔有无气体或液体；④了解是否存在心影增大或纵隔增宽，以及程度如何；⑤了解起搏器导线、胸腔引流管、锁骨下静脉穿刺及漂浮导管的位置。
(9)病人血压平稳并完全清醒后，将床头抬高，取半卧位，有利于循环呼吸，便于体位引流。
(10)整理各种线路及管道，保持整齐和有条不紊，防止出现差错：①检查并整理心电监测导线，保证其工作的有效性和连续性。②桡动脉压管、左心房压管、中心静脉压管和漂浮导管，应放置整齐，分别标以明显的标志，并放在固定位置。③严格调整人量，按病情计算出单位时间内输液总量，对每项入量进行分配，必要时可应用微量输液泵控制，以易于管理。尽量减少静脉通路，对不必要的穿刺应尽早拔除。
(11)开放留置胃管，做顺位引流，防止胃肠胀气。
(12)复查并调整血管活性药的浓度与输入速度。
(13)按医嘱准确给予强心利尿剂、抗生素、止血剂、钙剂等药物。
(14)病人清醒后，应立即告知病人手术已经完毕，现已转至ICU，并且可以和家属会面，使病人得到鼓励与支持，从而能够更好地与医护人员配合。
2.2体外循环后各种管道的护理
2.2.1左心房测压管的护理
(1)左心房测压管要用胶布牢固地固定在胸前皮肤上。
(2)在左心房测压管的近端用胶布做好标记，防止脱出。
(3)连接左心房冲洗液(5%葡萄糖溶液500ml加肝素10～20mg)，速率控制在1ml/h。
(4)防进气、防气栓：测压管连接要紧，不能经此途径给药、输液、抽血，严禁气泡进入。
(5)防血栓，发现左心房测压管阻塞，只能抽吸，严禁推注，无回血者，停止使用并拔除。
(6)防感染。每8小时用碘伏消毒伤口一遍，每天更换敷料一次。
(7)拔管后护理，左心房测压管应在术后24小时内或2周后拔除。拔管后主要观察有无出血倾向，若有可疑出血者，及时通知值班医生。
2.2.2动脉测压管的护理
(1)动脉测压管与换能器或测压表紧密连接，避免脱开出血。
(2)每小时用肝素液1～2ml冲洗管道，采用间断冲洗法，避免肝素液入量过多。冲洗速度亦不能过快，防止局部缺血和疼痛。
(3)固定：将动脉测压管沿肢体固定好。
(4)防气栓：注入冲洗液时，严防气泡进入，发现管道内气泡时，及时排除。
(5)防血栓：管道堵塞时，用抽吸法疏通，若无回血，停止使用并拔除。
(6)定时视察病人肢体的血运情况，如发现局部肿胀、皮肤颜色及肢体温度有异常，应叉时拔除测压管，并报告值班医生给予相应处理。
(7)减少失血：取血标本时，用两个注射器，先将管道内液体全部吸出后，再取两个5ml血。第二个5ml血做标本用，第一个5ml血再注入动脉内。
(8)三通接头用无菌治疗巾包好，8小时更换一次。
(9)压力换能头必须用1：1000的氯己定溶液浸泡30分钟，再用无菌生理盐水冲洗干净后方可使用。
(10)测压前调试监测仪的零点，先将换能头充满液体以排净空气，然后通过三通使换能头与大气相通，当监测仪上的数字显示0或±1时即可转动三通，使之与大气隔绝而与病人的动脉测压管相通，此时监测仪可显示出所测压力波形及数值。
参考文献
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