（大新县人民医院普通外科广西崇左532300）
【摘要】目的：探讨鞘内法区域性血流阻断在肝切除术中的手术方法和体会。方法：对36例肝脏肿瘤患者施行精准肝蒂解剖后选择性阻断入肝血流，行解剖性肝切除术。患者年龄平均(47.1±3.5)岁。采用锐性+钝性相结合精准解剖肝蒂，显露门静脉、肝动脉，结合术中B超声技术，精确判断肝组织缺血范围，选择性阻断入肝血流后规范切除肝段和（或）肝叶。结果：36例均成功完成鞘内法区域性血流阻断入肝血流，规范切除肝段和（或）肝叶。平均手术时间(60.6±15.2)min，平均术中出血量(253.6±35.5)ml，平均术后住院(7.3±1.6)d。结论：只要熟悉掌握肝门板解剖，做好手术计划，手术技能娴熟，鞘内法区域性血流阻断在肝切除术中的应用是安全可行的。
【关键词】肝血流阻断；肝切除
【中图分类号】R735.7【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）05-0193-02
随着生物医学和信息技术的进步，催生了精准外科理念及技术体系，旨在追求以最小创伤获取最大脏器保有和最佳康复效果。减少术中出血是精准肝切除的核心理念之一，肝门阻断方法的不断发展和创新，为精准肝切除提供了有力保障。本文回顾分析2007年1月至2017年6月我院36例原发病灶位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ肝段的患者进行鞘内法区域性血流阻断入肝血流后解剖性肝切除术，效果满意。报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组36例患者，男34例，女2例；年龄23～71岁不等，平均（47.1±3.5）岁。术前均经询问病史、体检、上腹部B超、CT以及AFP等相关检查明确诊断。肝血管瘤2例，肝腺瘤2例，原发性肝癌32例。病灶位于第Ⅱ、Ⅲ肝段13例，第Ⅳ肝段7例，第V肝段6例，第Ⅵ肝段10例。病例选择标准：肝功能ChildA级或B级，原发性肝癌病灶直径小于10cm。患者无高血压、糖尿病病史。本组36例患者术前初始肝功能Child分级A级33例，3例B级患者经护肝治疗后亦转为A级。无腹水、低蛋白血症及凝血酶原时间等异常。
1.2手术方法
手术在气管插管全麻下进行。患者平卧采用右上腹反“Ｌ”形切口，圆盆拉钩充分牵引暴露腹腔。根据术中探查情况，结合术前螺旋CT三维血管重建，必要时术中超声检查，判断拟切除肝段肝蒂位置以及肝静脉段间分支的走行。先用超声刀和（或）电刀、分离钳锐性与钝性交替分离解剖Calot三角，切除胆囊，随后游离肝十二指肠韧带，解剖肝固有动脉、左肝动脉或右肝动脉血管，在靠近分叉处将解剖出来的相应肝固有动脉分支套阻断带牵开，牵引胆管，显露门静脉前壁，打开门静脉鞘膜，于门静脉鞘膜内钝性分离显露门静脉主干及其分叉部。行肝叶或段切除术时，沿已打开的静脉鞘，沿门静脉左右支行径逐级显露第二级、第三级肝门，根据拟切除范围，必要时结合术中B超，选择性阻断入肝门静脉支，切除部分肝叶或肝段。行半肝切除时，第一肝门血管充分游离后游离肝周韧带，根据需要显露左肝静脉，预置7号丝线作为阻断带，防止血管损伤破裂导致灾难性大出血。术中注意保护肝中静脉。血管钳钳夹离断+超声刀离断肝实质，切除相应肝段或肝叶。取出标本，注意无瘤操作。
2.结果
本组36例均成功完成鞘内法区域性血流阻断入肝血流，行解剖性肝切除术。其中左肝外叶切除术7例，左肝部分切除术5例，左半肝切除术8例，右肝部分切除术14例，右半肝切除术2例。平均手术时间（60.6±15.2）min，平均术中出血量（253.6±35.5）ml，平均术后住院（7.3±1.6）d。
3.讨论
肝切除手术目前仍是治疗肝脏良恶性肿瘤和肝内胆管结石的首选方法，随着解剖学、影像学、计算机科学、外科手术器械及检测仪器的发展，外科手术逐步趋于创伤小、功能及效果好的精准外科手术[2]。精准肝切除的要义是彻底清除目标病灶，确保剩余肝脏解剖结构的完整和功能性体积最大化，最大限度控制手术出血和全身性创伤侵袭。其核心策略之一就是控制术中出血。实施精准肝脏切除时肝门阻断技术的合理应用至关重要。
随着肝门阻断方法的不断发展和创新，为精准肝切除提供了有力保障。1957年Couinand首次提出了肝门板（plaquehilar）概念，逐步引起了外科界的关注[3]。Couinaud认为在肝门处胆管与肝动脉被包裹在管板系统内，而门静脉则为一层疏松的鞘膜包围。许大彬认为[4]肝门板作为肝脏解剖上的一特殊结构，在肝脏病变过程中，相对稳定；经肝门板选择性肝脏血流阻断技术安全、可行，易于掌握，在临床运用中对于肝切除术后患者的影响明显低于全肝血流阻断患者，值得临床推广使用。目前临床肝切除中，特别在精准肝切除的理念下，经肝门板进行血流阻断得到了不断的挖掘和使用。本组36例患者均成功完成鞘内法区域性血流阻断入肝血流后行解剖性肝切除术。平均手术时间（60.6±15.2）min，平均术中出血量（253.6±35.5）ml。36例手术过程顺利，无术中大出血、门静脉损伤、胆管损伤。患者平均术后住院（7.3±1.6）d。本组手术体会是：（1）必须深刻理解、掌握肝门板的解剖。肝门板是肝十二指肠韧带的脏腹膜覆盖在左右肝管汇合部上方的纤维性膜样结构[5]，前沿与左内叶（S4）肝实质相连接，右端为肝右切迹和胆囊板，后沿为尾状叶，左端与脐板连续。肝门板在右前方延续成胆囊板，肝门板的右端包裹右半肝门静脉蒂并延伸至肝内，亦即在胆囊板的外上方深面有右前叶门静脉蒂存在，外下方有右后叶门静脉蒂直至Rouviere沟。肝门板的左端在脏侧面至Rex窝，然后移行为脐静脉板。它包围进入肝脏的管道，在肝内便成为Glisson鞘。因此，切开肝门板后便可以顺利地进行二级肝门结构的鞘外分离，如分离右前叶肝蒂（第V、VIII段）和右后叶肝蒂（第VI、VII段），但在显露左肝门时侧比较复杂，因为肝门板和脐板是相连的。（2）结合术前肝脏CT+血管三维重建、肝脏超声检查做好术前详细手术计划。（3）解剖要精细，动作要轻柔。从胆囊三角开始，触诊确定肝动脉的位置及走向，精准游离，无需解剖肝门部胆管，助手适当的牵拉显露，从侧边显现的门静脉壁入手，打开门静脉鞘膜是关键，门静脉鞘膜打开后尽可能钝性分离，切忌暴力，正确使用Kelly钳，门静脉周围的游离切断均以垂直于门静脉的方式进行，门静脉后壁的尾叶支需谨慎处理。根据病灶范围及缺血范围，必要时与术中B超相结合精确判断相应肝蒂进行阻断后行部分肝叶或肝段切除[6]。
由于肝门部解剖复杂，基于板系统（platesystem）的鞘内法区域性血流阻断对术者提出较高要求，即必需熟悉肝门板解剖。对于没有足够经验的外科医生来说，实施该阻断技术存在较大的难度和风险，特别是肝门部粘连致密或肝门部静脉曲张，操作难度和风险更大，我们的体会是只要术者熟悉掌握肝门板解剖，做好详尽手术计划，手术技能娴熟，结合术中超声，鞘内法区域性血流阻断在肝切除术中的应用是安全可行的，可在临床推广使用。
【参考文献】
[1]TanabeKK.Thepast60yearsinliversurgery.Cancer.2008Oct1;113(7Suppl):1888-1896.
[2]李建平，杨军.精准肝切除研究进展[J].中华肝胆外科杂志，2011,17（5）:434-436。
[3]GiacomoBatingnani.Hilarplatedetachmentandertraglissonianextrahepaticanteriorapproachtotherightportalpedicleforrightliverresectiona[J].JAmCollSurg,2000,190(5):631-634.
[4]许大彬。肝门板解剖及组织结构研究[D].中国人民解放军军医进修学院，2008.
[5]二村雄次：肝臓の外科解剖[M].医学書院，東京，39-41,1996.
[6]胡明根，刘荣，董家鸿，等.腹腔镜肝切除的研究进展[J]。腹腔镜外科杂志，2007，12（2）:174-177.