张登芹孟庆军（山东海阳市徐家店镇中心卫生院妇产科265141）
【中图分类号】R719.8【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）22-0238-01
【关键词】剖宫产羊水栓塞
羊水栓塞(AFE)是指在分娩过程中羊水进入母体血循环后引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血（DIC）、肾功能衰竭等一系列病理改变，是极其严重的分娩并发症。早在1941年Steiner和Luschbangh等首先提出在患者血循环中找到羊水有形成分故名羊水栓塞。羊水栓塞业可发生在妊娠10—14周做钳刮术时，发生在足月分娩者其死亡率高达80％以上，因此羊水栓塞是孕产妇死亡的重要原因之一，值得重视。[1]我院在2008年1月25日剖宫产发生AFE抢救成功一例，报道如下：
1病例摘要
患者34岁，因“停经38+1周，G3P1A1L1，R0A无产兆，前次剖宫产，巨大儿，”于2008年1月25日10am入院。末次月经日期2007年11月2日，预产期2008年2月9日。平素月经规律，早孕反应不明显，于停经50天到医院B超确定为宫内早孕，孕期进展较顺利。孕四个多月自觉胎动至今定期产查。孕期无头晕、心慌、胸闷等不适。无双下肢水肿及阴道流血流水史。入院查体T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP110/80mmhg。一般情况可，心肺无异常。产查：纵产式，宫高42cm，胸围108cm，估计胎儿体重4500g，下腹正中有长约11厘米疤痕，胎位ROA,胎心率140次/分，胎心规律，先露儿头，浮，无宫缩，骨盆外测量正常各径线值正常。肛查：宫口未开，宫颈偏后，先露S-3胎膜未破，辅助检查：血常规Hb93g/l，WBC7.6×109/l，RBC3.67×1012/l，血型“B”型，Rh(+)。血凝四项正常范围。B超：BPD9.7CM,AFI17CM.初步诊断：①孕38+1周妊娠G3P1A1L1无产兆ROA②巨大儿③前次剖宫产④贫血（轻度）入院后完善相关检查及术前准备，于2008年1月25日12时在硬膜外麻醉下行子宫下段横切口剖宫产术，麻醉成功后，从下腹正中原纵切口剔出疤痕组织入腹，前次手术子宫切口为下段横切口，分离粘连带，残端结扎止血后，切开膀胱子宫返折腹膜，下推膀胱，于原切口上2cm处横行切开子宫膀胱腹膜，切开子宫壁刺破羊膜囊，羊水清，见胎脂，吸净水量约1500ml胎头附着于切口下，于12时28分顺利娩出一女活婴，发育良好，清理呼吸道后，哭声响亮，1分钟及5分钟评分为10分，断脐交台下，12时30分协助娩出胎盘，于子宫肌壁注射催产素20U，下段子宫肌壁较薄，收缩欠佳，给予按摩。再次注射催产素20U，米索200ug,嚼服，胎盘附着处渗血较丰富，12时35分产妇呕吐，呕吐物为胃内容物，血压迅速下降，面色发黄，给予麻黄素15ug入液,ivdrip.地塞米松20mgiv产妇自诉胸闷，随之口唇发绀，考虑羊水栓塞，立即进行抢救，同时请示本院医疗救护小组，静推地塞米松累计140mg,氨茶碱0.125g＋50％GS，慢推，氨茶碱0.125＋5％GS500mlivdrip(慢)付肾素0.5mgiv,产妇迅速紫绀，继之心肺骤停，立即心肺复苏，给予面罩正压吸氧，胸外心脏按压，开通两路静脉通路，706代血浆500ml，林格氏液500ml,多巴胺20mg入液ivdrip,补充血容量。同时备血，（救护车立即去莱阳中医医院血库买浓缩红细胞4U）于13时20分子宫收缩好转，病情稍稳定，快速缝合子宫壁，逐层关腹。送回病房，继续心电监护，给予补液2000ml,内加抗生素维生素及能量等，输同型红细胞4U,5％SB250ml.于18时30分输血完毕，无输血反应，血压脉搏逐渐平稳。术后给予甲氰脒胍0.6g入液静滴，qd3天，以防止大剂量的地塞米松刺激胃溃疡的发生，抗炎支持治疗，术后8天，病情恢复良好，腹部切口Ⅱ/甲愈合，母婴于2008年2月2号出院，随访3年，母婴健康。
2讨论
羊水栓塞是由羊水中的有形物质（胎儿毛，角化上皮，胎质，胎粪）进入母体血循环引起，该患者发生羊水栓塞是在剖宫产术中由于羊水由子宫切口开放的静脉血管和血窦进入母体血循环引起。在术中，及时发现产妇的病情变化，（本产妇先呕吐）抓住抢救的最好时机，阻断病情进一步发展，羊水栓塞一旦发生，来势凶猛，几分钟内可能导致死亡，抢救成功的概率很少。此例患者给医疗人员的教训及经验是剖宫产术中应注意切口开放的静脉血管及血窦，及时止血。密切观察患者的生命体征变化，甚至患者的一些表现如打哈欠呕吐等都应引起注意。
(1)及时正确的诊断是抢救成功的前提，急性羊水栓塞常表现为寒战，烦躁不安，呼吸困难，咳嗽，发绀，呕吐，产后子宫出血不止。个别患者突然尖叫一声，心跳呼吸骤停，迅速死亡。
(2)及时有效地治疗是抢救成功的关键。羊水栓塞的抢救重点是针对过敏和急性肺动脉高压所致低氧血症及呼吸循环功能衰竭。预防DIC及肾功能衰竭，快速阻断病情发展。
①抗过敏当该病例刚出现胸闷，咳嗽，口唇紫绀等表现时，即给地塞米松20mg静脉推注，随后大剂量地塞米松（如果有甲基强的松最好），静脉滴注以减少渗出，稳定溶酶体。保护细胞。
②纠正改善呼吸循环功能，在该患者发病初始继给予高流量吸氧，保持呼吸道通畅，维持血氧饱和度在正常范围，减轻肺水肿。氨茶碱解除肺血管痉挛，降低肺动脉高压，且氨茶碱还有解除支气管平滑肌痉挛作用，给心肌保护药，改善冠脉循环，以减轻多种因素对心肌的损害。
③抗休克，开通静脉通路，在该患者是开通两路静脉，根据变化指导输液。（有条件的医院及早行颈内静脉穿刺，保留插管测中心静脉压）.
④防止弥散性血管内凝血，数新鲜血以补充凝血因子。
⑤防止肾功能衰竭，抗休克必须注意肾的灌注量，注意尿量，给予肾毒性小的广谱抗生素。总之及时发现产妇的病情变化，抓住抢救的最好时机，避免出现严重的后果。
参考文献
[1]乐杰.《妇产科学》第5版，北京：人民卫生出版社，2005年10月，251页—253页.
[2]苏英宽.《实用产科学》第2版，济南：山东科学技术出版社，2004年06月，531—543页.
[3]丰有吉.《妇产科学》第1版，北京：人民卫生出版社，2003年6月。196页—199页.
[4]靳家玉教授.羊水栓塞.中国妇产科网，2008年10月。
[5]夏仕敏.羊水栓塞致死亡一例《中外医学研究》，2010年2月。第8卷.第4期，80页.
[6]羊水栓塞诊治进展——《现代中西医结合杂志》2007年06期，110页.