柳维才王字兴（岳池县人民医院骨科四川广安638300）
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）1-0038-02
【摘要】目的探讨单侧椎弓根入路经皮椎体后凸成形术(PKP)治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCFs）的临床效果。方法对胸腰椎椎体压缩性骨折40例(52椎)应用单侧椎弓根入路PKP治疗。统计手术前后疼痛视觉评分(VAS)和Oswestry功能评分,测量椎体高度和Cobb角结果所有患者随访15～18个月，平均16.5个月。患者疼痛缓解明显，两组VAS评分，椎体Cobb角度、椎体前缘高度的恢复情况术前与术后比较，差异有统计学意义（P<0.05），骨水泥向椎体侧方渗漏2例。结论单侧入路PKP治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折效果确切,骨水泥渗漏是最常见的并发症，但发生率小，可以在临床上广泛使用，提高老年骨质疏松性骨折的生活质量。
【关键词】骨质疏松脊柱骨折椎体后凸成形术骨水泥
老年骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCFs)是老年人的常见病，是老年人胸腰背部疼痛和脊柱后凸畸形的主要原因之一，是普遍严重影响老年人生活质量疾病之一。经皮椎体后凸成形术(PKP）是一种治疗老年OVCFs的微创新方法［1］。自2009年7月～2011年8月，我院对胸腰椎OVCFs40例（52椎）采用单侧椎弓根入路PKP治疗，进行球囊复位、骨水泥灌注治疗，疗效满意。现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组40例（52椎），男18例，女22例；年龄63～82岁，平均75.3岁。病程4～10d，伤椎为T6～L5椎体，其中胸椎31个，腰椎21个，均为多个椎体骨折，有单存的多发性新鲜骨折，有陈旧性骨折和新鲜骨折并存。平均椎体丢失高度40％。以胸、腰背痛为主要症状，无神经受损的症状和体征。术前查体均有局限性叩击痛，术前常规行X线片、CT以及MRI扫描及骨密度测定，CT显示部分患者椎体前壁和侧壁有骨折,但后壁均完整;MRI显示新鲜骨折椎体在T1WI呈低信号,在T2WI呈高信号，骨密度(BMD)用标准双能X线骨密度仪测定，本组患者BMD值在2.4～3.5SD之间，平均为2.SD，入院明确诊断为OVCFs。
1.2手术方法使椎弓根显示最佳，使用气管插管全身麻醉，患者取俯卧位，腹部悬空，在C型臂X线机透视下确认病变椎体，根据CT显示的椎弓根角度，调整C型臂X线机。在正位透视下选择穿刺点,穿刺点一般位于棘突旁开2～3cm处,穿刺针与人体矢状面成15°～20°角。术中双向透视证实穿刺方向,当穿刺针抵达骨皮质和进针深度未超过椎弓根前缘时,针尖应位于椎弓根透影“牛眼征”之内。胸椎穿刺的穿刺针应在横突肋凹与上关节突之间,或椎弓根外上与肋骨之间经椎弓根进入椎体。当穿刺针穿透骨皮质进入椎体时,有时需借助外科锤。侧位像上观察穿刺针尖超过椎体后缘，针尖置于症状椎体前、中1／3处，正位像上针尖达到的部位尽可能靠近椎体的中心线甚至略穿过中线，即插入导针。置入球囊扩装系统，完成扩张后，取出球囊。取出扩张器，透视下注入拉丝期的骨水泥，透视下观察骨水泥扩散方向，如有沿血管扩散至椎体外时暂停推入或调整进针方向，同时防止骨水泥扩散至椎体后缘，在骨水泥将要溢出椎体范围时停止，待弥散、填充满意后3min旋转拔出穿刺针和套管。切口覆盖无菌敷料，观察30min至生命体征平稳。术后卧床1天后根据患者情况可戴腰围下床。
2结果
本组手术时间50～110min，平均(62±12)min。出血量少，无术中死亡不良反应发生，骨水泥向椎体侧方渗漏各2个椎体，无椎体后方(椎管内)渗漏，无脊髓和神经根急性损伤。随访15～18个月，平均16.5个月。VAS评分、椎体Cobb角度、椎体前缘高度的恢复情况术前与术后比较，差异具有统计学意义（P<0.05）
3讨论
3.1PKP的发展及优越性.
经皮椎体后凸成形术在经皮椎体成形术的基础上改良于1998年在美国加利福尼亚开始用于临床[2]。它通过向伤椎内插入一可扩张的球囊使椎体复位,矫正后凸畸形,并在椎体内形成一个空腔,使骨水泥易于注入,从而减少骨水泥渗漏的发生率。它与PVP相比，可以明显的缓解患者疼痛，恢复脊柱的刚性和强度，可以明显的提高患者的生活质量。在PVP及PKP没有出现之前，骨质疏松是脊柱骨折手术治疗的相对禁忌。PVP和PKP出现后，作为微创手术，可以明显缓解疼痛，术后即可下床活动，明显降低了老年骨质疏松性骨折的死亡率，提高了该病患者的生活质量，在老年骨质疏松性骨折的治疗上有里程碑意义。本组采用PKP后明显缓解患者的疼痛，术后第二天下床活动，术后康复较好。
3.2PKP的并发症
骨水泥渗漏是手术最常见的并发症，骨水泥注射时的性状、注射量及病椎周壁有无破坏是发生骨水泥渗漏的主要危险因素[3]。本组有2列患者发生骨水泥侧方渗漏，发生率为3.8%，相对发生率较低，且均未出现神经症状。其他并发症有肺栓塞[4]和深静脉血栓、残余疼痛、邻近椎体再骨折等临床中少见。
3.3PKP与PVP的比较
在老年骨质疏松性骨折PKP与PVP各具优缺点，目前尚没有统一的意见。PKP与PVP两者在缓解疼痛、恢复脊柱的刚度和强度没有明显的统计学差异，PVP交PKP操作方便、手术时间短、费用低等优点，但其骨水泥渗漏发生率相对较高些，而且PKP能恢复或部分恢复脊柱高度。目前尚需要临床研究PKP在恢复脊柱高度，特别是恢复老年多发性骨质疏松性脊柱骨折的稳定性及减低残余疼痛方面有无统计学差异。本组采用PKP治疗，疼痛缓解明显，手术时间相对较短，而且对后者后突畸形有部分矫正。
3.4单侧或双侧椎弓根入路PKP的比较
目前研究显示单侧或双侧椎弓根入路PKP在缓解疼痛方面没有明显的区别，有学者认为[5]单侧椎弓根入路时骨水泥的填充相对较不均匀，通常入路对侧填充较少。有学者则认为对侧会出现承重较大些，是对侧出现进一步塌陷，影响脊柱的稳定性。但双侧椎弓根入路PKP操作稍复杂，穿刺并发症增高，同时手术时间相对较长，对手术医生的辐射较多些。有学者也认为单侧椎弓根入路PKP穿刺针过椎体中线后一样会有好的填充[6]，本组采取单侧椎弓根入路PKP获得较好的填充，也获得较好的手术效果，但单侧或双侧椎弓根入路PKP的比较尚需进一步研究。
3.5PKP治疗老年多发性骨质疏松性骨折时责任椎的选择
对于脊柱多个椎体骨折导致脊柱后突畸形的患者，既有新鲜骨折又有陈旧性骨折，不可能所有椎体都实施PKP术，选择责任椎是治疗效果的关键所在。责任椎的选择应符合：①查体有明显棘突压痛、叩痛的椎体；②影像学改变符合新鲜骨折改变;③临床症状体征符合影像学表现[7]。
参考文献
[1]陈扬,李振宇.PKP在治疗骨质疏松性脊柱压缩骨折中的应用.中国骨与关节损伤杂志2008年.
[2]ReileyMA,WongW,GarfinS.Verterbroplasty/Kyphoplasty.JournalofWomen’sImaging,2000,2:117-124
[3]LiebermanIH,DudeneyS,ReinhardtMK,etal.Initialoutcomeandefficacyofkyphoplastyinthetreatmentofpainfulosteoporoticvertebralcompressionfractures[J].Spine,2001,26(14):1631-1638.
[4]BurtonAW,HamidB.Kyphoplastyandvertebroplasty[J].CurrPainHeadacheRep,2008,12(1):22-27.
[5]LiebsehnerMA，RosenberAInarWS，KeavenyTM.EffectsofbonecementvolumeandDistributiononvertebralstiflhessaftevertebroPlasty[J].SPine，2001，26(14):1547-1554.
[6]TohmehAG,MathisJM,FentonDC,etal.BiomechanicalefficacyofUnipedicularversusbipedicularvertebroplstyforthemanagementofosteoporoticcompressionfractures.Spine,1999,24(17):1772.
[7]季卫锋，华仲森.后凸成形术治疗老年多发性骨质疏松性椎体骨折责任椎的选择.中国骨伤,2009年4月第22卷第4期.