（四川省会东县人民医院四川会东615200）
摘要：目的分析腹腔镜下胆道镜联合钬激光在难取性肝外胆管结石治疗中的应用。方法选取本院接收的难取性肝外胆管结石患者76例，根据入院先后顺序分组，常规组38例实行腹腔镜下胆道镜取石术，治疗组38例实行腹腔镜下胆道镜联合钬激光碎石术，对比两组手术效果。结果治疗组患者术中出血量、手术时间、结石清除率、治疗成本、住院时间、再手术率、肛门排气时间、腹腔引流量、并发症发生率、结石复发率均明显优于常规组（P＜0.05）。结论腹腔镜下胆道镜联合钬激光在难取性肝外胆管结石治疗中的应用效果较好，能减少手术对机体损伤，有助于降低术后并发症发生率，可促进患者术后康复。
关键词：腹腔镜；胆道镜；钬激光；难取性肝外胆管结石
Applicationoflaparoscopiccholangioscopycombinedwithholmiumlaserinthetreatmentofrefractoryextrahepaticbileductstones
Lixijing
Sichuaneastcountypeople'shospitalSichuanHuidong615200
[Abstract]objectivetoanalyzetheapplicationoflaparoscopiccholangioscopycombinedwithholmiumlaserinthetreatmentofrefractoryextrahepaticbileductstones.Methods76patientswithrefractoryextrahepaticbileductstonesadmittedtoourhospitalwereselectedandpidedintogroupsaccordingtotheorderofadmission.38patientsintheconventionalgroupunderwentlaparoscopiccholedocholithotomy，and38patientsinthetreatmentgroupunderwentlaparoscopicholmiumlaserlithotripsy.Resultspatientsinthetreatmentgrouphadsignificantlybetterintraoperativebloodloss，operationtime，stoneclearancerate，treatmentcost，hospitalizationtime，reoperationrate，analexhausttime，abdominaldrainagerate，complicationrateandstonerecurrenceratethanthoseintheconventionalgroup（P<0.05）.Conclusiontheapplicationoflaparoscopiccholangioscopecombinedwithholmiumlaserinthetreatmentofrefractoryextrahepaticbileductstonesiseffective，whichcanreducetheinjurytothebody，helpreducetheincidenceofpostoperativecomplicationsandpromotepostoperativerehabilitationofpatients.
【Keywords】laparoscopy；Choledochoscope.Holmiumlaser.Refractoryextrahepaticbileductstones
难取性肝外胆管结石是胆道常见的一种难治结石疾病，具有病情复杂、复发率高、手术残石率高的特点，结石形成后通常伴随着神志模糊、黄疸、高热、寒战、腹痛等临床症状，结石严重者极易导致患者休克、昏迷等情况，进而危害到患者生命安全，当前，临床多采用手术治疗，比如传统开腹手术、腹腔镜手术等，前者无法有效清除难取性肝外胆管结石，且手术创伤较大，不利于患者术后康复，后者是一种微创手术，可以稳定患者内环境状态，但为了提高手术效果，需要合理结合胆道镜、钬激光完成手术，从而尽可能减小手术对机体的刺激，有效保证患者生存和生活质量[1]。此实验选取76例难取性肝外胆管结石患者，研究腹腔镜下胆道镜联合钬激光在其治疗中的应用效果，具体流程如下。
1资料和方法
1.1基本资料
选取本院2016年7月—2018年7月接收的难取性肝外胆管结石患者76例，根据入院先后顺序分组，常规组38例：其中男患者23例、女患者15例，年龄大小26—74岁，年龄均值（47.42±5.49）岁；结石位置：胆总管结石6例、左右肝管结石12例、右肝管结石13例、左肝管结石7例；治疗组38例：年龄范围25—76岁，平均年龄（48.67±5.57）岁；其中男患24例、女患14例；结石位置：胆总管结石5例、左右肝管结石10例、右肝管结石14例、左肝管结石9例；纳入方法经内镜逆行胰胆管造影、CT检查、彩超检查等均符合难取性肝外胆管结石临床诊断标准者[2]；无手术禁忌症者；患者和家属均知晓手术方法，且自愿签署手术同意书；排除方法存在其他结石疾病者；麻醉药物过敏者；其他脏器功能不全者；精神和认知功能异常者[3]。两组患者在结石大小、结石数量等临床资料方面不存在统计学意义（P＞0.05）。
1.2方法
常规组实行腹腔镜下胆道镜取石术，即将腹腔镜置入腹腔后，需对胆囊进行切除操作，之后需切开胆总管，采用腹腔镜探查胆总管情况，并将纤维胆道镜置入胆总管内，待进入肝内外一、二、三级胆管可以观察到结石后，需要采用取石钳或取石网篮取出结石，针对大结石且无法取出时，需事先预留T型管，待炎症消失、胆管水肿消除后（通常6周），窦道彻底形成，需通过T型管窦道进行胆道镜取石处理；治疗组实行腹腔镜下胆道镜联合钬激光碎石术，具体内容：帮助患者调整至仰卧姿势，并抬高头部10—20°以及右侧身体15—30°，麻醉后需要构建气腹，并在腹腔内置入腹腔镜，基于此切除胆囊，之后将胆总管切开，在剑突下1cm位置制作孔口，经该孔口将取石钳置入胆总管内，事先取出部分明显且易取的大结石，然后在胆管内置入粗导尿管，采用注射器（60ml）进行高压冲洗，以此冲出一些颗粒样结石，之后在胆总管内置入纤维胆道镜，查看患者胆管情况，并采用取石网篮取出部分小结石，针对肝内二、三级胆管与胆总管难取性结石，需要事先使用钬激光进行碎石，之后基于胆道镜，在靠近结石表面边缘置入钬激光光导纤维，保证光纤头部超胆道镜＞1.5cm，避免对胆道镜造成损伤，手术过程中需要根据患者结石形状、硬度，合理调整钬激光的输出功率、脉冲能量与脉冲频率，之后进行钬激光碎石操作，期间需要在结石边缘表面放置光导纤维顶端，由结石边缘进行碎石，以此保证结石表面形成裂缝，将大结石化小，之后采用网篮或粗导尿管套出、冲洗结石，并且在碎石过程中需要采用注射器经胆道镜注水口加压注水，保证手术视野清晰，防止对胆管造成损伤，禁止从结石中央进行碎石，特别是体积大的整块结石，这是因为碎石难度高、碎石时间长，且极易损伤胆管和胆管壁，进而引发出血，针对胆管环状狭窄情况，可采用钬激光将狭窄环切开，完全显露结石，在直视条件下进行碎石，手术过程中钬激光光导纤维接触胆管壁，且需要准确对着结石，并对其进行加压冲洗，将结石从大化小，之后采用导尿管冲洗，并用胆道镜查看，用网篮套出结石，然后将合适的T型管置入，保证T型管尽可能近距离垂直穿出皮肤，保证窦道粗、短、直的状态，以便于日后再次进行胆道镜检查和取石术，最后将腹腔引流管置入温氏孔位置，从右肝下腋前线穿刺孔将液体引出体外。两组患者术后均需进行抗感染治疗和针对性护理。
1.3评析标准
观察、记录两组患者手术指标，其中包括术中出血量、手术时间、治疗成本、住院时间、肛门排气时间、腹腔引流量等，同时需要统计两组患者术后并发症发生率，其中主要有切口感染、腹腔感染、肝功能损伤、胆道损伤、结石残留等，另外需要观察患者预后效果，即结石清除率、再手术率、结石复发率等。
1.4统计学处理
将两组手术效果输入SPSS22.0软件，定数资料表示用百分数（%），检验行x2，独立样本t检验定量资料，表示用均数±标准差（），P表示组间差异，P＜0.05，即统计学差异成立。
2结果
2.1两组患者手术指标对比
从表1显示出，治疗组患者术中出血量、腹腔引流量均明显少于常规组，手术时间、肛门排气时间、住院时间均明显短于常规组，而治疗成本明显高于常规组（P＜0.05）。
表2两组患者手术指标对比（）
3讨论
难取性肝外胆管结石是肝胆系统常见的一种结石疾病，具有发病率高、病情复杂、复发率高、手术残石率高、取石难度大的特点，结石形成原因与细菌感染、胆管炎症、胆汁滞留等有关，结石形成后通常伴随着神志模糊、黄疸、高热、寒战、腹痛等临床症状，且患者进油脂食或体位变化后，经常会出现剧烈胆绞痛，进而导致胆管痉挛，进而对患者生命安全构成极大的威胁。随着近几年人们生活水平不断提升，饮食和生活习惯日益变化，难取性肝外胆管结石发病率出现逐年增长现象，为了及时清除患者胆管结石，改善患者胆绞痛、寒战等症状，当前，临床多采用腹腔镜下胆道镜切除术，但针对部分狭窄胆管或难取部位胆管结石，该手术无法直达结石位置取出结石，进而大大提高结石残留量率、再手术率、结石复发率，而腹腔镜下胆道镜联合钬激光是近年来临床采用的一种微创手术手段，其中使用的钬激光是一种新型激光，其产生的能量可以让结石和光纤之间水汽化，以此粉碎结石，且具有碎石完全、输出功率大、对胆管组织和周围肝脏组织损伤较小、穿透性浅的特点[4]。
经实验可知，治疗组患者术中出血量、腹腔引流量均明显少于常规组，手术时间、肛门排气时间、住院时间均明显短于常规组，而治疗成本明显高于常规组，结石清除率明显高于常规组，术后并发症发生率、再手术率、结石复发率均明显低于常规组（P＜0.05），从中可见，腹腔镜下胆道镜联合钬激光具有结石清除率高、手术时间短、术中出血量少、术后并发症少的优点，且可以减少患者腹腔引流量，有助于患者术后排气和预后恢复，但进行钬激光碎石时需要注意几下几点：①碎石水压不宜过高，避免将碎石冲入胆管，尽可能用注射器手工冲洗，保证手术视野清晰；②由结石边缘开始碎石，从大化小，不可接触胆管壁；③由于光线容易折断，故需要在导管引导作用下置入胆道镜，保证光线远端超过胆道镜口＞1.5cm；④由于碎石时间长、水灌注量多，每次灌注液体需＜3000ml，以此防止患者出现水中毒；⑤钬激光组织穿透度需在0.5mm以下，且碎石时禁止钬激光头部接触胆管穿孔胆漏或胆管壁；⑥若发现结石填满肝叶且堵塞胆管致使肝叶萎缩、术中胆道出血多且手术视野模糊、胆管黏膜内有结石嵌顿等情况，则需要根据主治医生的判断合理转变成其他手术类型，比如开腹手术等[5]。
总之，腹腔镜下胆道镜联合钬激光在难取性肝外胆管结石治疗中的应用效果较显著，能减少患者术中出血量和腹腔引流量，促进患者术后排气，可大量清除结石，避免结石残留，且术后并发症少，再手术率和复发率较低，在难取性肝外胆管结石治疗中具有较高的应用价值。
参考文献
[1]胡剑飞，陈亿.腹腔镜联合胆道镜下钬激光碎石治疗难治性肝内胆管结石的应用[J].现代医药卫生，2017，33（6）：884-885.
[2]许建听，周建春，彭启平，etal.腹腔镜、胆道镜联合钬激光碎石术经胆囊管途径治疗肝外胆管结石[J].健康研究，2017，37（4）：439-440.
[3]郑肇明，袁阳春，罗育青，etal.腹腔镜下胆道镜联合钬激光治疗肝内外胆管结石22例分析[J].中国基层医药，2016，23（14）：2182-2185.
[4]胡学斌，赵云青，刘斌.腹腔镜胆道镜联合钬激光治疗胆总管难取性结石的技术及效果分析[J].中外医学研究，2016，14（16）：110-112.
[5]朱胜昌，王智彪，姚小燕，etal.钬激光联合胆道镜在腹腔镜胆总管切开取石中的研究[J].实用中西医结合临床，2015，15（8）：28-30.