欧阳林蔚（湖北省荆州市第三人民医院骨科湖北荆州434001）
【中图分类号】R655【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）33-0034-02
【摘要】目的探讨经胸腔胸椎椎体次全切除脊柱重建及内固定术的手术病例选择及适应症、手术策略及方法和临床体会。方法采用经胸腔胸椎椎体次全切除脊柱重建及内固定术治疗(13例患者),其中:胸椎结核4例，神经纤维瘤胸段脊柱侧弯后2例，胸椎退行性带钙化椎管狭窄2例,胸椎暴裂骨折椎管内占位5例。结果所有患者均得到随访,平均随访11个月,随访期间影像学检查椎体序列良好,椎间高度恢复,内固定位置良好,椎间植骨均获骨性融合。4例神经症状及结核中毒症状明显好转,2例侧弯后患者矫正满意,1例胸椎骨折截瘫未恢复。结论前路手术显露充分,能够进行充分的椎管减压,椎体间植骨操作方便,椎间融合率高,该术式不影响脊柱的中、后柱,且固定融合的节段相对较短,牢固，切除肋骨一般可用于植骨,减轻了患者的痛苦,节省手术时间。
【关键词】经胸腔椎体次全切除内固定
临床中我们碰到胸椎发生病变或损伤的病例大致可分为骨病、退行性病及骨折三大类。这些病例虽不多见，但其共同点是多发生在胸椎椎体和（或）椎管及胸椎的前柱和中柱，导致胸椎不稳继发胸椎管狭窄，多伴有神经症状，或发生神经损伤的可能性极大，临床症状重，病情急或病程发展迅速，其后遗症并发症严重，致残率高。如选择常规的保守治疗往往延误病情，疗效差，预后不理想，近4年来(2005年6月—2010年10月)，我们对上述13例患者选择了经胸腔胸椎椎体病灶清除椎管减压和（或）次全切除植骨脊柱重建及内固定术的外科积极手术治疗取得了良好的临床治疗效果。
1临床资料
1.1一般资料本组13例患者，男8例，女5例；年龄28－73岁，平均47.6岁其中胸椎结核4例，神经纤维瘤胸段脊柱侧弯后2例，胸椎退行性带钙化椎管狭窄2例，胸椎暴裂骨折椎管内占位5例；病变及部位T6椎体2例，T7椎体3例，T8椎体5例，T9椎体3例，T11椎体1例，T12椎体1例，所有病例中2例骨折患者入院时截瘫，有6例患者为不全瘫，其中4例结核患者均有体重减轻，午后低热及体力下降等结核中毒症状。10例有脊髓神经压迫症状中Frankel分组:A级2例,B级3例,C级2例,D级3例。
1.2影像学检查全部患者术前均常现胸椎正侧位X线片,CT平扫及三维重建和MR检查,所有患者均有不同程度的胸椎后凸畸形,Cobb角为15－45°,平均23°,全部患者MR片均显示不同程度的硬膜囊受压，压迫主要来自前方，其中3例合并后方压迫。
1.3典型病例介绍病例一:患者女性,45岁,神经纤维瘤继发脊柱胸段侧弯后畸形,COBB角侧弯45度,后40度。睡眠呼吸有影响,已有轻度脊髓受压症状。经胸腔病灶清除,植术中切除肋骨,侧前方钉棒子固定,T7－L1，术后患者临床症状消失,术后3个月复查固定胸段骨性融合。病例二:患者女性,73岁,胸椎结核(T5、T6),左侧脓胸并结核性性胸膜炎,血沉65mm/R，血红蛋白90/L,呼吸受限,血氧饱和度90％,有神经症状、大小便失禁、双下肢痉弯性截瘫,一般情况进行性恶化.开胸手术行T5、6病灶清除,胸膜剥离术脓胸置管引流,因胸腔有积脓,病变为活动期,未行一期植骨内固定,4周后行后路椎弓根钉内固定,术后3月一般情况良好,大小便基本恢复自主,能扶拐下地行走。
1.4手术策略及方法根据术前诊断及术前影像学评估结果,本组病例中有10例采用单纯前路病灶清除,椎管减压,植骨钉板内固定术;1例结核活动期患者采用前路病灶清除引流,术后4周期行后路椎弓根钉内固定术；2例胸椎暴裂骨折,脊柱前中后三柱受损患者采用前后路联合术。
1.4.1术前准备:所有结核患者术前常规行4周正规的抗结核治疗,和必要的静脉营养支持治疗,定期复查血沉及肝肾功能等;胸椎骨折合并有神经症状的6－8小时内选择急诊手术,病情相对稳定的选择创伤后3－5日内手术，所有骨折合并神经症状患者常规24小时内行甲强龙冲击治疗；所有临床神症状进行性加重的患者应尽早手术;所有病例常规术前备血,血红蛋白<100g/L给予输血。[1]
1.4.2手术方法:采用双腔气管内插管全麻，麻醉满意后取右侧卧位，行左侧入路,如结核病变明显偏于右侧或椎管右侧明显受压则需取右侧入路。从第12肋骨向上计数,确定正确的肋骨切口，骨膜下显露肋骨，向后方切断肋骨时可以达到肋骨角的外侧，骨膜下游离肋骨时，在肋骨的上缘顺着肋骨从后向前进行，在肋骨下缘，顺着肋骨由前向后进行,在前面,在腋前线的内侧切断肋骨，避免损伤肋骨下的神经血管束，切开壁胸膜后,用湿纱布放置在切口两侧,并保护好肺组织,放置胸腔拉钩进行显露。术中再次用“C”型臂X光机确定正确的节段，2例患者需胸腰椎同时显露，首先钝性游离膈肌，然后予以切断,保留5－10mm翻边。充分显露胸椎椎体侧前方,切开脊椎表面壁胸膜,椎前筋膜,术中注意结扎椎体动静脉。[2]结核患者充分暴露病灶，分别用刮匙、磨钻和骨刀逐步彻底清除脓液、结核肉芽组织、干酪样坏死物、死骨及坏死的椎间盘等,尤其是脊髓周边组织，直到正常骨质[3]。充分解除脊髓压迫,行病变椎体次全切除，椎管内占位彻底去除突入椎管内的骨折块或钙化的后纵韧带及椎间盘组织等椎管内占位性组织（肿瘤或结合患者应尽量切除病变组织至正常骨组织）,椎管前方充分减压。所有患者适当撑开以矫正后畸形,切取长度合适的自体肋骨行椎间植骨,选取长度合适的胸椎前路钉板系统进行内固定,安放相邻椎体的螺钉其位置距上椎体上缘,下椎体下缘及椎体后缘6－8mm处。[4]1例胸椎结核合并结核性胸膜炎的患者一期仅予以前路病灶清除引流术，4周后给予二期后路经椎弓根钉棒内固定，[5]2例胸椎暴裂骨折患者一期行前后路联合手术,2例未植骨,4例结核患者病灶处放入用明胶海绵包裹的链霉素粉剂,所有患者经止血,冲洗创口置胸腔闭式引流管引流。
1.4.3术后处理：防治感染，术后使用抗生素7－10d,加强营养和全身支持治疗，有效的肺部护理可以减少肺不张或肺炎的发生率，结核患者仍需正规的抗结核治疗，所有患者需卧床8－10周，下地活动需支具保护10周以上，定期复查X片。
2结果
所有患者均顺利完成手术,手术时间为120－160分钟,术中出血为400－600ml,未出现气管、食管及血管损伤、胸膜损伤及气胸等严重术中并发症,术后2－5天均顺利拔除引流管,术后1周内伤口疼痛均明显减轻。术后胸椎后Cobb角15－26°,平均17°。所有患者均得到随访,随访时间6－40个月，平均11个月，末次随访10例合并有神经症状的患者中，1例A级恢复到D级，1例B级恢复到C级，2例B级恢复到D级，2例C级恢复到D级，2例D级恢复到E级，1例A级和1例D级术后无变化，无一例出现切口感染和窦道形成。无一例症状加重,随访期间内固定位置良好,无断钉及内固定失效发生。椎间植骨均获骨性融合,植骨愈合时间3－6个月,平均4.5个月。4例椎结核患者术后一般情况良好,神经症状及结核中毒症状明显好转,2例侧弯后患者矫正满意,1例胸椎骨折截瘫未恢复。
3讨论
脊柱前中柱破坏性通过前路减压植骨内固定目前已被国际上广泛接受，[6]对胸椎结核、椎体骨折、后纵韧带钙化及肿瘤或胸椎管前方占位性病变常发生在胸椎的前、中柱,因此合理有效的经胸腔前路病灶清除,椎管减压同时植骨融合，短距离、坚强的内固定以稳定脊柱，便于早期康复，是最常选择的手术方式。[7]
3.1前路减压内固定的生物力学基础胸椎结核、椎体骨折、后纵韧带钙化以及肿瘤或胸椎管前方占位性病变波及脊柱前、中柱，骨块或病灶压迫硬膜囊前方，行前路减压、植骨内固定，符合脊柱生物力学原理。Gelderon经生物力学研究提出，脊柱在人站立时，椎体支撑压缩载荷，前中柱是主要承重区。而前路固定恰在脊柱运动节段的负重线上，起支持带的作用，维持了脊柱高度，恢复了脊柱负重功能，负重线上植骨容易愈合，前路减压固定对脊柱运动单位损伤，可恢复前中柱和椎管容积，有力地维持了脊柱的稳定性。[7]从生物力学角度，因后路是张力侧，减压固定是恢复椎体矢状径轮廓和高度，复位固定中可引起椎体“蛋壳样”椎体中央骨缺损，以植骨充填往往充填不确实，应用骨水泥往往易造成脊髓和血管损伤。临床病例显示随着后路椎弓根内固定手术数量增多及随访时间的延长，后路减压复位内固定出现了病椎高度丢失；固定的椎弓根钉由于压应力，易发生弯曲、松动、疲劳性断钉；[6]后路固定必然广泛椎板切除减压，术后大量瘢痕进入椎管内，压迫神经根及脊髓，影响其功能恢复，因此在严格手术指征及条件具备下，应首选前路减压。
3.2手术适应症:①病变发生在椎体或椎管前方,无论是骨折、结核、肿瘤或是退行性变,均需要直接暴露病灶和（或）解除压迫；②外伤后或结核、肿瘤等病变已造成严重椎体破坏和塌陷，病灶清除或手术部分或全部椎体切除后需植骨恢复椎体高度和稳定脊柱；[8]③脊柱侧弯或腰椎病变伴有脊柱侧弯需行前路松解；④已施行后路手术，脊髓及神经根前方仍有受压恢复不佳者。
3.3基本术式优缺点优点:①侧前路手术显露充分,能够直接暴露并进行病灶切除,脓肿清除或解除椎管内骨折块、钙化的后纵韧带,椎间盘组织以及肿瘤组织；②侧前路手术能够进行充分的椎管减压,解除病变对脊髓和神经根的直接压迫，同时对脊髓影响小,便于脊髓减压和一期椎体间植骨及脊柱重建，为脊髓功能的恢复创造了条件；③侧前路椎体间植骨,操作方便,植骨与椎体接触充分,融合面积大,一期行侧前路钉板内固定,符合生物力学特点，显露充分,减少了损伤神经血管等并发症,且便于畸形矫正,提高了椎间融合率；④该术式不影响脊柱的中、后柱,维持和重建脊柱的稳定性效果更确切，且固定融合的节段相对较而牢固，一期上椎体固定装置重建破坏的椎体，可早期下床活动，便于康复。而后路固定损伤大,固定节段高,稳定性相对较差,脊柱的运动功能丧失较多;⑤采用双腔气管内插管便于操作及术后恢复,同时切除肋骨可用于植骨，一般不需另取髂骨,减轻了患者的痛苦,节省手术时间。缺点：①创伤大，出血较多，并发症相对较多，特别是对符合外伤，全身情况差的结核肿瘤患者，不能耐受者慎用。②术中植骨量较大，术后植骨块移位，植骨延期愈合不愈合的可能。③内固定时有损伤胸膜、脊髓及血管可能，均应特别注意。[7]
综上所述，我们认为经胸腔胸椎椎体次全切除脊柱重建及内固定手术，显露充分，能够进行充分的椎管减压，椎体间植骨操作方便，椎间融合率高，该术式符合生物力学特点，不影响脊柱的中、后柱，且固定融合的节段短且牢固，便于患者早日康复。同上我们还要注意必须是患者情况允许，有一定设备条件，并由有丰富经验的医生操作，应该把握适应症，掌握手术技巧，术中彻底止血，充分减压，正确植骨牢固固定，加强围手术期的管理，才能避免各种并发症的发生。
参考文献
[1]贾连顺.脊柱结核外科治疗的几个问题.中华骨科杂志，2007年9月第27卷第9期.
[2]脊柱/Davids.Bradford主编；张永刚、王岩主译—沈阳：辽宁科学技术出版社，2003.1（骨科标准手术技术丛书）.
[3]杨德盛，张晓岗，艾克拜尔等.胸腰椎结核前路病灶清除植骨内固定与非内固定组的疗效分析.中国骨与关节损伤杂志.2008，23（6）：450.
[4]金大地，陈建庭，张浩等.一期前路椎体间植骨并内固定治疗胸腰椎结核.中华外科杂志，2000，38：900-902.
[5]冯大雄，宋跃明?前后路联合手术治疗胸腰骶椎结核.中国脊柱脊髓杂志，2004，14：754-756.
[6]方冠毅，刘宇军，脊柱前路单棒内固定系统的临床应用?中国骨与关节损伤杂志?2008，23（4）：335.
[7]姜长明，杨群，吴春明等.中国骨与关节损伤杂志?2008，23（6）：482.
[8]唐天驷，陈亮，姚啸生.我国胸腰椎损伤20年回顾和展望.中国骨科.2006-8，28-30.