吴秀芹谭九美文映红(南方医科大学珠江医院广东广州510280)
【关键词】门诊药房差错防范
【中图分类号】R952【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）02-0010-03
前言
门诊药房是医院的开放性窗口,也是医院的形象,是为病人提供药学服务的最终环节。服务质量的优劣直接影响到患者的用药安全，同时也关系着医院的声誉和形象。如何提高服务质量，减少差错的发生，保证患者用药全、有效，是值得每位药师思考和关注的问题。本文针对门诊药房常见差错进行分析和探讨，提出相应的防范措施。
1引起药房差错的因素
1.1医师因素
医生处方不规范或错误包括：规格、剂量不清楚，处方缺项，临床诊断用药不符合，用量超过说明书常用剂量，处方中存在配伍禁忌等。其中特殊药品的处方时常有不规范的现象发生，按规定精神二类药品要用白色“精二”处方，精神一类与麻醉药品要用淡红色“麻、精一”处方。药品开具的天数也具有严格的规定：为门（急）诊患者开具的麻醉药品与第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。第二类精神药品一般每张处不得超过7日常用量；对于慢性或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。为（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量[1]。医生用电脑时按错了数字键，或两个数字键一起按下，这样数量和服用剂量成倍增加。如把氨茶碱片服用数量由2片显示成了24片；选用剂型时把口服药选成注射剂，如把36片胃复安片开成36支胃复安针。处方差错虽有医生方面的原因，也与药剂人员在审核处方上没有把好关分不开[2]。
1.2收费人员因素
收费人员录错处方、盖错章、录多或录少或录错药品。如医生为病人在电脑上开具了2张处方，收费时只收了1张处方的费用，但是2张处方都盖章，病人误以为2张处方都已经交费。
1.3药师因素
1.3.1药师工作状态不佳导致差错发生
由于门诊药房工作强度大、心理压力过重，特别是上午10:00-12:00取药高峰期排队人多，也是门诊药房最容易发生差错的时间。药师此时易产生急躁、从速的心理，未经认真核对就发出药品：多发、少发、漏发甚至发错药品。有时候会碰到同名不同人的情况，由于药师发药时未仔细核对患者名字，造成张冠李戴现象。节假日药师单独值班或个人、家庭、工作遇到挫折时，往往不能全身投入工作中，也是发生差错的因素。药师带病工作或连续值班时身体极度疲惫，也易发生差错。
1.3.2药师责任心不强
药师需连续工作四小时甚至更长，精力需高度集中。作风松懈，调剂时说闲话，注意力不集中，习惯印象发药。某些药品的剂量、常用量恒定，特殊情况下因患者病情变化而改变用量时，仍习惯性思维写错用法。
1.3.3不严格执行操作规程及工作制度
未严格执行“四查十对”制度，发药时查对处方和药品不仔细。对处方的用药合理性不加审核，最后导致发错药。如某患者2岁，医生开具头孢伏辛酯片（伏乐新），药师未核对年龄就将药品发出，后来患者家属看说明书发现5岁以下儿童禁用，回来医院退药。
1.3.4专业知识缺乏
不了解药事管理及法规的相关规定，不能识别不合理用药及不良反应，难于审查医师处方的错误，也不能正确理解和诠释医师的处方。对新药基本常识了解不够，均会造成药房调剂差错。
1.3.5对有特殊用途的药品没有交代
如“此药需放在冰箱2～8℃冷藏”、“服药期间不要驾车”、“此药与其他药同服须间隔1h”、“利福平眼药水应把盖里的药片溶解到溶媒后使用”等等。未向患者交代药物的用量和用药时间，如退烧药再次服用必须间隔4～6h，胃黏膜保护药宜餐前服用，拜糖平应进餐时与第一口饭服用，硝酸甘油片舌下含服、混悬液使用前先摇匀等。在用量上,药师要把注明“mg”、“g”、“ml”为单位的药品换算成“片”、“包”等方便患者理解的剂量单位[3]。交代错误的，如小儿服用非那根片，原来医嘱是每日一次，每次1/3片，误写成每日一次，每次3片。
1.4患者因素
患者取药是就医过程的最后环节，此时患者已经经历了挂号、就诊、检查、交费等环节，都是需要排队等待的，身心已疲惫，易产生烦躁情绪，催促药师，也有可能导致药品差错的发生。另外，老年患者、母亲带儿童取药时，会发生少拿，错拿的现象。
1.5药品因素
1.5.1药品包装相似
包装相似导致视觉误差，造成调剂差错，有的厂家生产不同种类的药品，在外包装的设计上是相同的，包括形状、式样、图案、颜色完全相同等，例如北京诺华公司生产的那格列那片与盐酸特比萘芬片，代文胶囊、扶他林片与得理多片，有的连商品名称也只差一个字，如扬子江药业集团生产的仁苏胶囊和秦苏片；赛诺菲生产的安博诺片与安博维片，并且都是用于治疗高血压。只看外包装而不注意文字上的差别，是很容易造成差错的。
1.5.2药品名称相似
药品名称相似或近音，若为同类药品更容易出错。如血栓通和血塞通注射液，参麦和生脉注射液，头孢克肟干混悬剂和头孢克洛干混悬剂，头孢拉啶粉针和头孢他啶粉针等。
1.5.3药品名称相同，厂家不同
有些药物虽然都是同一种药，但由于有着国产与进口药之分，价格就有明显区别。如头孢曲松钠粉针与罗氏芬，奥美拉唑钠粉针与洛赛克，玻璃酸钠注射液与阿尔治，头孢伏辛酯片与西力欣等。国产的也有不同厂家，注射用头孢唑肟钠有西南药业的益保世灵与哈尔滨药业的益左欣，都是同一种药物，但有着价格的区别，调配时应该认真核对后再发药。
1.5.4同一药品不同规格
一种药品多种规格的情况相当普遍，通常表示规格的字写的很小、很不醒目，这些都是增加差错发生的因素。将大规格的药品错发成小规格的，病人治疗效果不好，延误病情；而将小规格的药品错发成大规格的，不但给医院造成经济损失，更重要的是可能给病人造成严重的不良反应。如盐酸吡格列酮片（卡司平）15mg，误发成30mg同剂量的病人会出现低血糖。同种药品的规格相同，包装规格却不一样。如0.25g的头孢呋辛酯片（达力新）就有6片/盒与12片/盒两种包装规格的；又如5mg的非洛地平缓释片（波依定）10片/盒，而合肥立方药业的是20片/盒。
1.5.5药名相同剂型不同
药品名称相同，但是剂型不同，用法用量不一样，如孟鲁司特钠片、孟鲁司特钠咀嚼片与孟鲁司特钠片颗粒；有些药品连功能主治也大有不同，如糠酸莫米松乳膏与糠酸莫米松鼻喷雾剂；盐酸特比萘芬片与盐酸特比萘芬阴道片；硝酸咪康唑栓与硝酸咪康唑乳膏等。
1.5.6药效与药品的有效期
由于药品包管不当，没有按照要求处理。如片剂裂片潮解的、针剂变色发黄的、失效的。不注意药品的有效期，尤其是一些短效期的或不常用的药品，会出现已过期的药品发放出去的错误。
1.5.7药品摆放
把不同用途的药品或外包装相似的药品混放,将商品名或通用名相似的药品放在同一药架上,外包装相近而规格不同的药品混放,药品品种之间摆放位置过近、过挤或重叠，这些现象均会引起差错的发生。
1.6外界环境因素
如药学人员在调配、发药时的声音，病人问话时的声音，或室外的声音都可能影响。患者及其家属等待取药时往往心情急躁，在柜台前相互拥挤以及对药师的催促，都对造成一定的干扰。新南威尔药师协会建议，每位药剂师每小时处理12～15张处方是合适的工作量。而爱荷华药师协会推荐的工作量是14.2张是合理的[4]。我国的药剂师工作负荷较大，据调查，三级甲等医院每日接诊高峰时药剂师每张处方调配时间仅有8～16s，超负荷的工作是出错的一个重要因素[5]。
2防范对策
2.1认识差错的危害
门诊药房是处于整个医疗服务链的最后一环，其质量的好坏直接影响医院声誉，严重的差错甚至会危及患者的生命，因此必须使全体药学人员从思想上认识到药品差错的后果，提高药学人员的工作责任心。加强工作责任心可确保患者用药安全和质量，要求药师树立爱岗敬业的精神，充分认识到药房工作的重要性。药师必须严格把关，保证服务质量，把正确的药物和正确的用法用量交代给病人。
2.2严格遵守操作规程
药师应当按操作规程调配处方：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交代与指导，包括每种药品的用法用量、注意事项等。调配处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，临床诊断。遵守一个人调配，另一个人核对发药，发药时叫患者名字，患者应答后再发给药品，这是防止差错的有效措施。在挂号时详细记录患者的资料，如联系电话、地址等，这不仅有利于差错发生后的及时补救，同时也是医院为患者提供有效服务的保障。
2.3加强业务学习
药学人员必须具备扎实的药物知识和较高的业务水平，积极参加药学专业的继续教育，不断提高专业基础知识。严格执行审方查对制度，审方是一项技术性要求很高的工作，要求药师具有较全面的专业知识。对因各种原因而退回的药品，要认真核查药品的名称、包装规格、批号是否与药房的相符。
2.4加强药品进库的前期工作[6]
[6]药库电脑录入进库药品程序，是一种药品进入医院的第一关。一旦录入了错误的信息，对后继工作造成了一定的影响。因此，应要求录入的药品信息必须准备且选择合适的规格作计量单位，不拆零的药品用通用单位，拆零药品用最小单位，一种药品应尽量对应一种规格，以便降低医师开具处方选择时出差错的几率和提高药师核对的准确性。
2.5创建良好的工作环境
2.5.1使用电子处方
建议使用电子处方，为医师搭建电脑工作平台。实行电子处方后，一方面规范医师处方，避免医师处方书写错误或不规范，另一方面药品用法统一打印，减少了用法书写差错的发生。同时电子处方一经收费，药房就先打印用药清单，可以预先调配药品，加快了调配速度，又节约了书写用法的时间，让药师有充分的时间审核处方、复核发药。
2.5.2药品分类定位摆放
药品摆放要整齐有序，确保药品发出准确无误。不同剂型的药品分开放置，同种剂型的药品按药理作用分类放置。对于外观相似、发音相近、药品名称容易混淆而作用又相似的药品以及同一名称而剂型、规格不同的药品要相隔摆放。常用的药品放在方便、易取的位置，高危药品统一贴上标签。摆放药品时要把效期近放前，效期远的放在后面，做到“先进先发，近期先发”的原则。
2.5.3科学安排药学人员的负荷
科室排班合理，劳逸结合，不疲劳上班。减少因为长时间重复工作而可能产生差错。适时调整药学人员生活和工作中的不良情绪或精神状态，始终保持良好的工作状态，以防止差错事故发生。管理者应从实际工作出发，理解药师的超负荷工作一位药师每天要面对200位患者，适当增加药师人数，适时解决药师的实际困难，调配、发药人员上下午轮换，缓解发药人员的精神压力，取药高峰时加开窗口[7]。
2.6加强对药品的有效管理
建立和加强登记制度，建立处方登记本、差错登记本、药品效期登记本等。严格药品效期管理，每月安排一次效期查对，对近效期药品（有效期<6个月）登记上报，并作警示标识，杜绝发出过期药品。定期总结差错事例、分析原因，如何防范此类差错再次发生进行讨论、提出整改方案。
2.7加强与患者、医务人员沟通
沟通是人类社会信息传递的桥梁，医院药师与患者沟通是为了指导患者安全、有效、经济地使用药品，为患者提供优质的药学服务。与患者交流既强化了错误的防范,又树立了药师在患者面前的专业形象,提升医院窗口文明服务的形象。药师发现问题应及时与处方医师联系并妥善解决，主动将药学信息提供给医师，同时听取临床对药品供应和使用的情况。
2.8积极开展合理用药咨询
专门开辟一个用药咨询窗口，由经验丰富的临床药师解答病人或其家属的各种用药疑问，提供临床用药咨询服务。由于门诊药房与患者间的接触具有“瞬时性”的特点，用药咨询服务要求药师简明扼要地向患者提供全面、有效的指导，以充分发挥药物的治疗作用，避免不良反应[8]和及时发现差错。
3结论
门诊药房工作差错的后果轻重不一，轻则失去诚信感，重则给患者及家属带来身心损害。防止差错是一项任重道远的工作，减少差错的发生是药学人员工作的重中之重。医院药学工作要从供应服务型想技术服务型转变，从对物的管理转变对人的服务，为患者提供多方面的药学服务。药学人员应不断总结经验，以优质的药品服务使患者得到安全、有效的药物治疗。
参考文献
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