贵州省仁怀市中医院骨科贵州省仁怀市564500
摘要：目的：探讨胸锁钩钢板治疗锁骨近端骨折。锁骨近端骨折少见，固定困难，有的观点或以前的观点及理念是自然愈合或畸形愈合，不影响功能，所以行保守治疗。方法：收集我院自2012年9月—2015年4月应用胸锁钩钢板治疗锁骨近端骨折患者7例，其中女5例，男2例。观察术后愈合情况及功能状况，7例达骨性愈合，功能状况良好，无近端畸形及营养不良性肥大的发生；改变了锁骨近端骨折（移位明显）治疗困难的现状，能有效固定，促进愈合，减少畸形的发生，是可以值得提倡使用的或推广的。但胸锁钩钢板近端固定的稳固性，值得进一步提高或改进，观察发现，固定后，骨折端可以微动，或近端尾部或螺帽刺激或顶住皮肤，造成患者不适等不足。
锁骨骨折是常见的骨折，可由间接或直接暴力所致。锁骨近端骨折约占全身骨折的3.5%-5.1%，占肩部骨折的53.1%，尤以儿童多见（1）；有的统计骨折占全身骨折的6%左右（2）；有的统计占全身骨折的5%-10%（3）。
锁骨内1/3骨折的分型：
内1/3锁骨骨折比较少见。约占锁骨骨折的5%-6%。可进一步分为三型（4）：
I型骨折线位于肋锁韧带附丽点的内侧，韧带保持完整，骨折无明显移位。
II型肋锁韧带损伤，骨折有明显移位。
III型锁骨内端关节面骨折。易形成晚期胸锁关节退行性变。
1、资料与方法
1.1一般资料
选取我院2012年9月—2015年4月应用胸锁钩钢板治疗锁骨近端骨折患者7例，其中女5例，男2例。II型5例，III型2例，均为中老年患者，平均年龄68岁，合并不同程度的骨质疏松；术前均有明显的外观畸形，疼痛，活动患侧上肢时加重，以健侧手托住患肢；无明显血管、神经损伤的征象，告知患者及家属后，同意选择手术治疗。所用的胸锁钩钢板均由苏州科惠公司提供，钢板为普通拉力螺钉固定，分2、3、4孔，近端螺旋扭转弯曲，用以钩住胸骨柄中心所开小孔，以固定近端扭转弯曲部位有时可塑型，与患者骨折处贴附良好。
1.2手术方法
与锁骨骨折的术前同。全身麻醉或颈丛麻醉加局部浸润麻醉后导尿，取仰卧位，稍垫高肩背部，以骨折端端为中心，锁骨上缘远端平行锁骨取切口，到近端稍向上弧形转弯，再向下达胸骨柄中下，超胸骨中线，胸锁乳突肌附丽部稍剥离或挑起从下越过处理，于胸骨柄最低点下行骨膜下剥离，插入导引器，约1-1.5cm处钻1小孔，扩孔器扩孔，手钻磨除骨屑，连接引导丝，取出导引器后，将引导丝末端与钩钢板试模末端旋紧连接，牵引引导丝，顺胸骨柄下抽出试模，复位锁骨，使试模贴附良好，取下试模，选择大小合适的钩钢板塑型，引导丝旋紧钩钢板末端，从胸骨柄小孔远端抽出钢板末端，钻孔，旋入螺钉固定锁骨，钩钢板末端旋入内衬及螺帽，冲洗，放置引流，逐层缝合关闭切口。
1.3术后处理
同锁骨中外侧骨折手术治疗的处理。
1.4观察指标与方法
观察术后愈合情况及功能状况，7例达骨性愈合，功能状况良好，无近端畸形及营养不良性肥大的发生。
2、结果
由于骨骺板强度较骨与韧带结构弱，因此同样的外力作用，在青少年时期，锁骨内端更易发生骨骺分离。当锁骨内端骨骺尚未骨化时，X线片诊断易误诊为胸锁关节脱位。内1/3骨折一般移位不大，只需吊带保护止痛，早期开始肩关节功能锻炼。有神经、血管合并损伤时，需行手术治疗，内固定应慎用，以免损伤局部重要结构。（5）锁骨内1/3骨折。其骨折移位多与中外1/3骨折相同，但外侧端由于受三角肌和胸大肌的影响，常有旋转发生。在正位X线片上呈钩形弯曲，两断端不对应。（6）胸锁关节持续性脱位不会产生任何功能损害，因此手术治疗只适用于有美观要求的患者。如果有手术指征的话，可行可吸收缝线或游离肌腱移植（如掌长肌腱），运用改良的张力带技术来固定锁骨的胸骨端和胸骨，加固缝合的关节囊。用克什针固定是非常危险的，因为即使是克什针的尾部进行折弯处理后，发生游移的风险仍然很高。大多数文献报道，由于术后瘢痕而导致的美观问题发生率很高，高达50%的患者仍会再次脱位。（7）笔者认为，锁骨近端骨折，保守治疗，固定困难，早期断端刺激，疼痛，而且发生后期营养不良性肥大，近端畸形，有时残留疼痛等，胸锁钩钢板能有效解决固定困难，且后期不残留畸形，是锁骨近端骨折治疗的好的，行之有效的办法。
3、讨论
胸锁钩钢板治疗锁骨近端骨折，改变了锁骨近端骨折（移位明显）固定困难的现状，能有效固定，促进愈合，减少畸形的发生，是可以值得提倡使用的或推广的。由于临床锁骨近端骨折病例数不多，有时与胸锁关节脱位鉴别困难，参考文献不多，难免造成观点片面或错误。请专家批评指正。
参考文献：
[1]《特色骨伤科》谭远超
[2]《实用骨科学》胥少汀等
[3]《骨与关节损伤》王奕骢
[4]《骨与关节损伤》王奕骢
[5]《骨与关节损伤》王奕骢
[6]《特色骨伤科》谭远超
[7]NettlesJL，LinscheidRL（1968）Stermoclaviculardislocations.JTrauma；8（2）：158-164.（骨折治疗的AO原则425页）。