广东省第二人民医院产科510000
随着近几年来剖宫产率上升，瘢痕子宫再次妊娠问题不可回避。高剖宫产率造成大量瘢痕子宫，瘢痕子宫再次妊娠后重复剖宫产进一步增加剖宫产率。近年来，剖宫产术后再次妊娠阴道试产（trialoflaborafterpreviouscesareandelivery,TOLAC）的概念逐渐被广大产科医师所接受，本文从瘢痕子宫阴道试产的风险和适应证、影响瘢痕子宫阴道试产成功率的相关因素等方面进行探讨。
一、相关的几个基本概念
本文主要涉及以下几个概念：（1）TOLAC：侧重在阴道试产这个过程；（2）剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩（vaginalbirthaftercesareandelivery，VBAC）：指成功的剖宫产术后再次妊娠后经阴道分娩，侧重在成功完成阴道分娩这个结果；（3）选择性重复剖宫产（electiverepeatcesareandelivery，ERCD）。
二、关于TOLAC发生子宫破裂的风险
由于瘢痕造成了子宫肌壁的薄弱，使妊娠和分娩风险性增加。TOLAC时医师和孕妇共同担心的最大风险是子宫瘢痕处的破裂，这将大大增加母儿患病率[1]。但子宫瘢痕处破裂的发生率结果不一致。根据一些研究报道，子宫下段横切口TOLAC子宫破裂率为0.5%～0.9%，而古典式或T型切口为4%～9%[2]。
临床医师常习惯于根据B超测定子宫下段瘢痕厚度来判断子宫破裂的风险性，但目前尚无规范性测量瘢痕厚度的统一标准。1994年，Chapman等[3]最早提出子宫下段厚度标准为3mm。2004年，Sen等[4]报道，能安全经阴道分娩的子宫下段瘢痕厚度的临界值为1.5～2.5mm。但瘢痕厚度不应作为判断是否可行TOLAC的标准，子宫肌层下段各层次回声是否均匀、连续更为重要。
三、TOLAC的适应证和禁忌证
许多医疗机构建立评分系统来决定是否施行TOLAC，但价值有限。TOLAC的决定应该在风险和获益间权衡，使成功概率达到最高而风险降至最低。实施TOLAC的最佳适应证包括既往仅有1次子宫下段横切口剖宫产史、下段肌层连续性好、距前次剖宫产2-3年、单胎妊娠、头先露已入盆、自然临产等，同时要求助产机构具有良好的医疗监护条件，具备随时手术、输血和抢救条件。TOLAC的禁忌证包括子宫破裂高风险者（前次是古典式或T型切口、既往发生过子宫破裂、既往有面积广而深的子宫手术史如子宫底部肌瘤剜除等、子宫下段瘢痕愈合不良）、前次剖宫产指征仍然存在或出现新的剖宫产手术指征等。
四、影响TOLAC成功率的相关因素
1.两次妊娠间隔时间：剖宫产术后6～12个月子宫切口瘢痕修复并未完全，故应避免剖宫产术后6个月内妊娠。2000年，Esposito等[5]研究认为，当前次剖宫产术距再次妊娠间隔时间<6个月或距分娩间隔时间<15个月，子宫破裂的发生率显著升高，可达17.4%。2010年，Bujold和Gauthier[6]发现妊娠间隔时间<18个月系子宫破裂的危险因素。目前来说，剖宫产术后2～3年可能是子宫切口愈合的最佳时期，也是再次妊娠的最佳时期。
2.巨大儿：研究表明，巨大儿（出生体质量>4000～4500g）孕妇TOLAC的成功率可能比正常体质量儿者要低[7]。ACOG指南指出：估计胎儿体重应该是医师和孕妇都应谨慎考虑到的问题，但仅仅是怀疑巨大儿并不是TOLAC的禁忌证。
3.臀位：大样本多中心随机对照研究[8]证明，足月臀位妊娠施行选择性剖宫产可以改善围产儿结局，因此，瘢痕子宫足月单胎妊娠合并臀位不宜阴道试产。
4.双胎妊娠：ACOG指南指出，对于仅有1次子宫下段剖宫产史的双胎妊娠孕妇，如果符合双胎妊娠阴道试产条件，可以考虑进行TOLAC。
5.既往子宫下段纵切口：子宫切口类型包括子宫下段横切口、古典式切口、T型切口、子宫下段纵切口。有限的研究表明，既往子宫下段纵切口与既往子宫下段横切口相比，TOLAC成功率相似，而且子宫破裂的发生风险、孕产妇和围产儿患病率均没有增加[9-10]。
6.超过1次的剖宫产史：ACOG指南认为，有过两次子宫下段横切口剖宫产史者可以考虑TOLAC，但是否实施TOLAC应综合其他影响TOLAC成功率的因素来决定，并充分告知风险。
为了降低TOLAC并发症的发生风险，最主要的还是要合理、科学地评估每次剖宫产的指征，尤其是首次剖宫产术的指征，充分评估有TOLAC意愿的孕妇，对于有阴道试产条件的孕妇充分知情告知，临产后持续胎心监护、积极备血，对于产程进展不顺利如先露下降受阻、出现先兆子宫破裂或可疑子宫破裂等情况及时更改分娩方式。
参考文献
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[3]ChapmanK,MeireH,ChapmanR.Thevalueofserialultrasoundsinthemanagementofrecurrentuterinescarrupture[J].BrJObstetGynaecol,1994,101(6):549-551.
[4]SenS,MalikS,SalhanS.Ultrasonographicevaluationofloweruterinesegmentthicknessinpatientsofpreviouscesareansection[J].IntJGynaecolObstet,2004,87(3):215-219.
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[6]BujoldE,GauthierRJ.Riskofuterineruptureassociatedwithaninterdeliveryintervalbetween18and24months[J].ObstetGynecol,2010,115(5):1003-1006.
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[8]ShippTD,ZelopCM,RepkeJT,etal.Intrapartumuterineruptureanddehiscenceinpatientswithpriorloweruterinesegmentverticalandtransverseincisions[J].ObstetGynecol,1999,94(5Pt1):735-740.
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[10]HannahME,HannahWJ,HewsonSA,etal.Plannedcaesareansectionversusplannedvaginalbirthforbreechpresentationatterm:arandomisedmulticentretrial.TermBreechTrialCollaborativeGroup[J].Lancet,2000,356(9239):1375-1383.