应凯姜泳王文辉王坤王守云（辽宁省大连市骨科医院116011）
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）1-0091-02
【摘要】目的探讨应用股骨近端防旋髓内钉微创治疗股骨粗隆间骨折的疗效。方法自2010年1月-2011年9月对36例股骨粗隆问粉碎性骨折患者采用PFN内固定,对髋关节功能进行统计分析。结果根据Harris髋关节功能评分，优25例，良10例，差1例，手术治疗优良率为97．2%。结论股骨近端防旋髓内钉微创治疗股骨粗隆间粉碎性骨折可以取得良好的疗效。
股骨粗隆间骨折系指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，多见于老年人，男性多于女性，约为1.5∶1，属于关节囊外骨折。近年来，我们采用股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折患者36例，获得了满意的疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究所选病例均来自我院2010年1月-2011年9月骨外科收治的股骨粗隆间骨折患者36例，其中，男18例，女19例；年龄60—83岁，平均64岁。致伤原因：车祸伤13例，坠落伤8例，行走跌倒受伤9例，其他原因6例。骨折按Evan分型：I型9例，Ⅱ型8例，Ⅲ型5例，Ⅳ型7例，V型7例。
1.2诊断标准
（1）有外伤史（2）临床症状和体征：疼痛、压痛，外旋畸形等（3）X线摄片可见骨折.
1.3治疗方法
采用全麻或连续硬膜外麻醉，患者仰卧于骨科牵引床上，在C型臂x光机透视下，闭合牵引复位，保持骨折位置良好前提下，患肢采取内收位，健肢外展，上身向健侧倾斜15°。于大粗隆顶端以上约5cm处纵行切开皮肤3—5cm，钝性劈开臀中肌，手指触摸大粗隆顶点为指引，用三棱尖锥开孔，位置是大粗隆前后位1／3部，插入导针人股骨髓腔，近端以手钻扩孔，循导针插入非扩髓PFN主钉，插入深度以远端拉力钉孔对准股骨颈中下1／3部位为准。颈前插入前倾角导针，在瞄准臂引导下向股骨头颈内打人导针，正位片上，下位导针必须位于股骨距水平，侧位位于股骨颈正中。用空心钻顺导针扩孔，测量深度后旋入2枚拉力螺钉，螺钉尖到达软骨下5～10mm处，定位器引导下打入远端两枚锁钉，最后拧人尾帽[1]。
1.4疗效判定标准
按Harris评分(Harris评分法：疼痛44分、功能47分、畸形4分、关节活动5分。优90～100分；良80～89分；可70～79分；差70分以下)观察患髋功能恢复情况[2]。
2结果
本组随访36例，随访时间6～16个月，平均15个月。骨折愈合时间1.5～3.5个月，其中优25例，良10例，差1例，手术治疗优良率为97.2%。骨折全部愈合，另1例因负重过早，股骨颈干角变小，患肢缩短合并跛行。
3讨论
股骨粗隆间骨折多为老年人，主要原因为多数老年人存在不同程度的骨质疏松，往往一个轻度的外伤就造成髋部的粉碎性骨折.股骨粗隆间骨折通过积极地手术治疗使患者尽快恢复到伤前的生活状态已成为国内外学者的共识[3]。非手术治疗因长期卧床易发生褥疮、肺部感染、下肢深静脉血栓形成等并发症及原有的内科疾病加重，病死率较高；另外，非手术疗法难以获得良好的骨折复位和骨折愈合，致残率高。
股骨近端髓内钉手术具有以下生物力学优点:(1)髓内固定:从生物力学分析，髓内固定使骨折端干扰减少，提高骨折愈合率。中心位髓内固定，固定物所受弯曲应力较钢板小，内固定物断裂发生率降低，故可早期功能锻炼。(2)手术半闭合操作:用牵引床进行闭合复位远离骨折部位，无需显露骨折部，不必对骨折局部软组织过多剥离，保护骨折处血供，有利于骨折愈合及降低感染率，符合生物学固定手术原则。创伤小、出血少，老年人易于耐受。(3)PFN设计特点:首先，采用股骨颈内双钉承载，具有平衡、防旋转、稳定的功能。其次，增加锁钉孔与钉尾的距离，并将锁孔改为椭圆形，允许纵向滑动，最大限度地减小应力集中。第三，该髓内钉的直径减小，较细的钉体无须在髓腔内广泛扩髓，减少了出血及脂肪栓塞等并发症的发生。第四，近端11cm处有1个6°的外翻角，与股骨的解剖形态相符，使主钉能顺利插入髓腔。
使用PFN治疗股骨粗隆间骨折的注意事项:(1)把握适当的手术时机:股骨粗隆间骨折患者多为老年人，常合并有内科疾病如高血压、糖尿病以及心肺功能异常等，应待内科疾患得到有效控制后方可减少手术和麻醉的风险。故理想的手术时机是病人全身情况一旦得到控制，就进行内固定［4］。同时，除Ⅰ、Ⅱ型骨折外，大多数骨折移位明显，术前需行骨牵引，以达到较为满意的整复。(2)了解骨折类型和骨质情况:术前通过X线片对骨骼质量、骨折块数目、几何形状及骨折移位情况进行了解，才能制定恰当的手术方案。(3)防止术中股骨近端骨折和术后股骨骨折:因老年人骨质较脆，PFN内固定术中和术后有发生粗隆间骨折加重及股骨近端骨质劈裂的危险。其多为操作不当所致。故术中选准进钉点，以免主钉位置不佳，导致术中进钉困难和主钉插入后与股骨的生理前弓不吻合，增加股骨骨折的危险。同时，插钉前要充分扩髓，操作动作要轻柔，均可避免发生股骨粗隆间及股骨干劈裂。(4)预防螺钉退出或切割股骨头:老年人有不同程度的骨质疏松，拉力螺钉在股骨头颈内把持力较差，尤其严重粉碎性骨折，负重时拉力螺钉有切割股骨头或脱出的可能。因此，手术定位要准确，置入拉力螺钉需一次成功，避免更改钉道，导致螺钉固定不牢。拉力螺钉应与股骨颈平行且靠近股骨距，侧位与股骨颈平行且位于其中心，尖端达股骨头软骨下约0.5cm，即坚硬的软骨下骨内，增强固定牢固程度。骨质疏松较重或粉碎性骨折者，适当延迟下床及负重，严密随访，定期复查X线片。(5)控制髋内翻畸形:髋内翻是各种方法治疗股骨粗隆间骨折常见并发症之一。小粗隆部骨折，使内侧弓骨皮质缺损，力学支撑破坏，有发生髋内翻的趋势，大粗隆部粉碎性骨折，进一步加重矢状面不稳定，同时，如主钉入钉点偏外，常推挤股骨头颈，导致髋内翻及骨折移位术后易出现髋内翻畸形。术中插入主钉后注意透视颈干角是否正常，如不正常，应进行相应调整，必要时将患肢适度外展，避免髋内翻位打入股骨颈螺钉，术中骨折复位应注意纠正股骨头颈的旋转。粉碎性骨折患者术后应延迟负重和限制老年人卧位的髋内收活动，可减少或减轻髋内翻畸形的发生。
本研究显示，采用股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折患者36例，骨折愈合时间1.5～3.5个月，其中优25例，良10例，差1例，手术治疗优良率为97.2%。骨折全部愈合。因采用股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折患者的临床疗效满意，故该法值得临床推广应用。
参考文献
[1]李爱国,江斌.股骨近端髓内钉微创治疗超高龄股骨粗隆间骨折.安徽医学.2010.6:31:589.
[2]HarrisWH．Traumatica-hfitisofthehipafterdislocationandacetabularfracturestreatmentbymoldarthroplasty．JBoneJointSurg，1969，51A：737.
[3]王亦璁．骨与关节损伤[M]．第3版．北京：人民卫生出版社，2003：865．
[4]王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等.骨折治疗的AO原则[M].北京：华夏出版社，2003：441-444.