盆腔结核的诊断与防治

盆腔结核的诊断与防治

自80年代中后期起,在世界范围内结核病的发病率形成第3次回升高峰,1995年全球因结核病死亡病例达300万人。其原因是复杂和多方面的,首先是对结核病控制工作的忽视,另外耐多药(MDR-TB)病例增多,加之HIV/AIDS和人口流动的增加等因素,使结核病成为目前世界性的严重公共卫生问题。女性生毯器结核又称盆腔结核,是全身结核的一种,多见于20~40岁,也可见于绝经后的老年妇女,本病近年也有增长的趋势。

1发病机制与临床

1.1传染途径盆腔结核多属继发感染。经血行传播最多见,由腹腔结核直接播散亦不少见,亦有经腹腔淋巴结逆行传播者,至于经阴道上行感染则属罕见病例。

1.2病理

1.2.1输卵管结核病变早期输卵管外形改变不明显或仅有结节感。随着病情发展,多数表现为增生粘连型,在输卵管表面可见大量黄白色结节,与周围组织有广泛粘连。管壁增厚、变硬,伞端肿大外翻。少数表现为渗出干酪型,管腔积脓。慢性者管壁

增厚,管腔狭窄、闭锁或有钙化灶。

1.2.2子宫内膜结核病灶首先出现在宫腔双侧角部的内膜。病灶虽可随内膜周期性剥脱而排出,然而受侵犯的基底层内膜及浅肌层病灶是再度感染的来源。病变严重时,可形成干酪样溃疡,继而形成疤痕,宫腔粘连变形、缩小。

1.2.3卵巢结核多为双侧,在其表面或皮质区出现结核灶,亦形成粘连。少数由血行感染,引起卵巢实质干酪坏死,甚至形成脓肿。

1.2.4宫颈及外阴阴道结核均较少见,系子宫内膜结核下行感染所致。宫颈处或外阴形成溃疡,或乳突状菜花样增生。有的外阴结核形成瘘道,久治不愈。

1.2.5盆腔腹膜结核分渗出型和粘连型,前者盆腔腹膜上布满大小不等灰黄色结节,渗出液呈浆液性草黄色液体,有时可形成包裹性囊肿。近年来,胸膜、腹膜结核伴盆腔腹膜渗出性结核明显增多。另一类是粘连型,腹膜增厚,与周围器官发生粘连,如发生干酪坏死,可形成瘘管。

1.3临床表现盆腔结核的临床表现常缺乏特异性。有的患者可无症状,有的则症状非常严重。

1.3.1不孕在我国绝大多数盆腔结核患者是因不孕就诊而被发现,特别是原发性不孕。

1.3.2月经失调发病初期因子宫内膜溃疡、充血。可有经量增多,继而经量逐渐减少乃至闭经,少数可出现绝经数年后出血。

1.3.3下腹胀痛或坠痛由于盆腔的炎症和粘连,可有不同程度的下腹坠痛,以月经期更明显。盆腔腹膜结核时腹痛可以较重。

1.3.4全身中毒症状,常缺乏特异性,多数不明显,但是重症患者有长期低热,甚至高热等全身中毒症状。

1.3.5妇科检查怀疑盆腔结核时,不可忽略妇科检查,但多数无明显体征。若发现子宫活动受限,在子宫的一侧或双侧触及僵硬呈结节状的索状物,或表面不平、质硬或囊性感、不活动的包块,或组织增厚有小结节时应怀疑到盆腔结核的可能。宫颈及外阴结核可以直接见到。

2诊断

多数患者缺乏明显症状,阳性体征不多,因而诊断易被忽略。病史中应重视不孕、月经量稀少或闭经、盆腔炎症、腹水以及结核病史或结核接触史。而盆腔结核的诊断需依靠辅助检查的结果。

2.1辅助检查

2.1.1X线检查:(1)胸部平片:应常规作胸片检查,但胸片正常不能除外本病。(2)盆腔平片:如存在局部钙化灶,则提示有过盆腔淋巴结结核存在。(3)子宫输卵管碘显影剂造影,是诊断盆腔结核常用而有价值的检查手段。可能见到以下特点:①子宫腔狭窄变形,边缘呈锯齿状;②输卵管多处狭窄并阻塞,呈串珠状或管腔细小而僵直;③碘显影剂进入子宫壁间质或子宫旁血管;④盆腔内见不规则钙化点。

2.1.2病理检查子宫内膜活检是诊断盆腔结核最可靠的依据。于经前1周或月经来潮12小时内作诊刮供病检,术前用异烟肼0.

3g口服,并加链霉素0.75g肌注。宫颈、外阴结核应作活组织切片。

2.1.3腹腔镜检查,如无盆腔腹膜粘连,其他方法又未确诊者可选用。但疑为结核性腹水者,在急性期最好不用腹腔镜检查,以免遇上有干酪坏死病灶而导致切口不愈。

2.1.4结核菌培养,经血或刮出物作结核菌培养6但需6-8周,且阳性率不高。

2.1.5TB-PCR患者血、经血、分泌物、刮出的内膜洗液均可作TB-PCR。此法快捷、简便,阳性率高,但TB-PCR阻性也不能除外本病,应结合临床考虑。

2.1.6血清结核抗体,可作参考指标阳性率为60%~80%,我国敏感率平均为68.1%。

3防治

3.1预防积极正规治疗开放型肺结核病人,科学消毒,隔离患者,加强公共卫生教育也很必要;对密切接触肺结核患者的人群,如OT试验为强阳性者,用异烟胼口服半年可以起预防作用。

3.2药物治疗需在有经验的医生严密监督下进行。仍遵循早期、联合、规律、适量、全程的“十字方针”进行治疗。

3.3手术治疗盆腔包块较大或经药物治疗未能消退,特别是不能除外恶性肿瘤者;药物治疗无效或治疗后又反复发作者;子宫内膜结核药物治疗无效者可行手术治疗。术前多已经规则的抗结核治疗,手术一般采用全子宫及双侧附件切除,年轻患者尽量保留卵巢。术时如粘连严重,应充分估计手术难度,以免损伤盆、腹腔脏器。术后需继续抗结核治疗以免结核的播散和复发。治疗时间根据病情而定。

3.4不孕症的处理试管婴儿是盆腔结核的适应证。对子宫内膜结核经正规抗结核治疗并经病检证实已痊愈者也能应用。

3.5近年来,国际上对艾滋病(AIDS)与结核的共同防治非常重视,国内本项工作开展不多,将必然是今后工作方向的一个重要方面。

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