1、丹江口市中医院肝胆科442700；2、丹江口市中医院风湿病科442700
患者，张某，男，48岁，2014年11月12日因腰痛并左臀、小腿外缘间歇性麻疼1年入院，行走及卧床翻身困难，入夜尤甚，伴间歇性跛行，无发热、尿频、尿急、尿痛等症，曾于外院先后行射频热凝术及小针刀松解术无效，一日3次自备双氯芬酸钠栓可减轻。既往有腰痛反复发作10余年，5年前行外科开窗减压术（L3、L4全椎板切除，L5半椎板切除），后因劳累复发，行经皮穿刺椎间盘髓核切吸术治疗有效。入院查体及生命体征正常。专科检查：腰椎生理曲度变直，中下段椎体叩击痛（+），左侧椎旁压痛可向左下肢放射，仰卧挺腹试验（+），直腿抬高左侧（+）<40°，左侧膝腱反射减弱，肌力肌张力减弱，肌肉较右下肢明显萎缩。入院前腰椎CT示：L4L5半椎板术后缺损。L3/4，L4/5，L5/S1椎间盘左旁中央型突出，压迫硬膜囊及左侧隐窝。入院后查血、尿常规，血沉，血糖，肝肾功能皆（-）。13日行L4/5硬膜外置管，2%利多卡因3ml麻药试验后胶原酶溶盘术治疗一次，并保留置管。患者病床俯卧8小时，并卧床一周，腰腿疼痛缓解不理想，连续7天硬膜外滴注消炎镇痛液，一日1次，双氯芬酸钠栓减为一日1次，每次25mg。应患者要求办理出院。2015年1月5日患者因晨起下蹲咳嗽时腰腿麻痛突然加重剧，持续发作，口服及肛塞抗炎镇痛药物均不能缓解，再次入院。发病部位未变，行走不能，翻身困难，直腿抬高及仰卧挺腹试验不能完成，左下肢肌力明显减弱，胫骨前肌明显萎缩，左跟腱反射消失。急行硬膜外神经阻滞并保留置管，患者疼痛暂时缓解，口服曲马多无效。次日再行硬膜外推注胶原酶1200U配0.9%氯化钠4ml，患者侧卧位8小时，卧床1周。1月7日，腰痛消失，左臀部麻痛显著缓解，小腿外缘及大拇趾麻木如前，未服药物。1月9日，腰部及左臀部疼痛消失。查体：左小腿前外缘感觉减退，胫骨前肌肌张力明显减退，踝关节背伸不能。考虑“腓总神经麻痹”，行针刺，理疗，口服甲钴胺片并静滴恩再适针，感觉和运动功能逐步恢复。两周后，腰腿疼痛无复发，下肢活动明显改善。好转出院。
讨论
手术治疗腰椎间盘突出症有开放手术、介入和微创手术三种。其适应证为：症状重，影响生活和工作，严格保守治疗6～8周无效；有广泛肌肉瘫痪感觉减退以及马尾神经损害者，有完全或部份截瘫者；伴有严重间隙性跛行，有椎管狭窄者；合并腰椎峡部不连及脊椎滑脱者[1]。传统的腰椎间盘摘除手术方式选择有经后路椎板间开窗，半椎板切除，全椎板切除，髓核摘除，经前路髓核摘除，髓核摘除合并椎间融合术等。椎板间开窗法通过切除黄韧带，经椎板间隙显露和切除突出的椎间盘。半椎板切除术适用于椎间盘突出合并明显退行性变，可直接切除髓核，长期临床随访发现易致腰椎不稳。全椎板切除术是对同一间隙双侧突出，易致腰椎不稳，或形成不规则新生骨，并与硬膜囊或神经根粘连，造成继发型椎管狭窄，使术后临床症状恶化，远期疗效差。椎间融合术可恢复椎间隙高度，扩大椎间孔，解除神经压迫症状，增加受累节段的稳定性。经前路髓核摘除术有经腹膜和经腹膜外两种术式，不会引起粘连和压迫神经根等并发症，适用于治疗腰椎体肿瘤及腰椎滑脱等。按照时间不同术后并发症分为早期和中远期两类[2]。早期并发症指发生于术后1个月内，主要有马尾及神经根损伤、硬脊膜撕裂及脑脊液漏、血管和内脏损伤、椎管内血肿形成、椎间盘炎、感染性蛛网膜炎、下肢静脉血栓等；中远期并发症指发生于术后1个月以上，主要有神经根粘连、椎间盘再突出、腰椎不稳、继发性椎管狭窄等。其中最多见的是神经根粘连，几乎所有椎间盘突出症手术后的患者都有不同程度的硬膜外瘢痕形成，但引起症状而再次就诊者较少。调查发现术后再次以神经根粘连、椎管狭窄而入院的患者约为1.4%[3]。主要预防措施是：尽量减少椎板的破坏，术中止血彻底，切口置负压引流减少瘀血，术后早期双下肢直腿抬高锻炼。如何防止椎板切除术后硬膜、神经根周围粘连仍是急待解决的难题。
胶原酶注射治疗腰椎间盘突出症在临床已得到推广，其化学本质是将一种有催化作用的高度特异性生物催化剂，即能作用于胶原组织螺旋结构的酶，在生理pH值及温度条件下水解天然胶原纤维[4]。人体内源性胶原酶与胶原分子在细胞内共同合成，以酶原的方式处于潜伏状态。当椎间盘内环境改变或受到机械作用时，椎间盘纤维细胞崩解，酶激活物进入基质激活处于酶原状态的胶原酶，使其具有生物活性，胶原纤维出现降解。降解的结果引起椎间盘本身出现自溶，使纤维环强度下降，出现裂隙或破裂，并引起相应的临床症状。当外源性胶原酶以酶原的形式大量注入病变的椎间盘，便被其中的酶激活物激活，作用于胶原分子，使之溶解度，最终降解为相关的氨基酸，被血浆吸收[9]。从而缓解或消除对神经组织的压迫，临床症状得以改善或消失。其治疗对象至今尚无统一标准，目前比较一致的认为是[5]：单侧腰腿痛有明显神经根压迫症状；经系统保守治疗无效者。凡伴有过敏体质、马尾综合征、代谢性疾病、椎间盘炎或椎间盘感染、心理变态、腰椎管狭窄或脊椎滑脱、非椎间盘源性腿腰痛、孕妇及14岁以下儿童、突出物游离于腰椎管内及突出物已钙化或骨化者均不宜列为治疗选择。临床上主要有以下5种方法：经皮斜刺或侧方直刺椎间盘（盘内）注射法，此法适用于各种类型的椎间盘突出，尤其适用于椎间盘膨出、中央型突出或偏斜不重者；经皮椎间孔硬膜外侧隐窝突出物局部（盘外）注射法，此法适于突出物偏向一侧，而且突向神经根管，临床有神经根刺激症状者；经椎板外切迹或小关节内缘行硬膜外侧隐窝穿刺法，此法系盘外注射的改进法，由宋文阁等提出并应用于临床，目前临床报道较少[6]；经皮棘突旁硬膜外注射法，适用于多间隙突出或老年体弱有明显骨质增生并有骨桥形成者，在操作时需在最高位间隙穿刺插管，并将硬膜外导管送到最低突出间隙，边退管边向突出区域注药，此法简单、安全，但效果不如其他方法；经皮切吸与胶原酶注射联合法。此法是先将椎间盘髓核组织吸出，使椎间盘内压力降低并有一定空隙，再注入胶原酶，使药液均匀地渗透到纤维环部，髓核及纤维环得到充分溶解，创伤相对较大。胶原酶容盘术常会因为胶原酶的注入增加了盘内容积，或溶解后椎间隙变窄小关节重叠而刺激窦椎神经、窦返神经出现疼痛、尿潴留、肠麻痹、脊柱失稳性腰背痛等副反应。可并发椎间隙感染及神经损伤，多为穿刺针刺伤脊神经根或穿刺过程中误伤脊膜或神经外膜所致，曾有2例神经损伤致腓骨长、短肌瘫疾，经治疗后一个月恢复的报道[7]。
目前国内报道胶原酶治疗优良率在60%～84%，有效率在83%～96%，各报道基本上一致，且盘内法与盘外法疗效并无明显差异[8]。有学者曾将胶原酶注射与手术进行了详细比较，前者有效率高于后者，而复发率却低于后者。胶原酶溶盘术显得更为优越。目前报道盘外注射胶原酶用量也基本一致，都为1200u，且可以连续注射。二者的选择，只要严格掌握适应症以及正确熟练的操作方法，胶原酶注射溶解术不失为腰椎间盘突出症手术治疗后复发的一种有效治疗方法。本例患者行开窗手术后复发，单侧神经根症状明显，间隔7周连续2次胶原酶的注射，疼痛最终治愈。相信随着胶原酶基础研究的不断深入及临床应用的进一步开展，胶原酶注射法在开窗手术治疗过程前后的作用会更加突出。
参考文献：
[1]李佛保，龙厚清．腰椎间盘突出症病理转轨和对各种治疗方法的评估［J］．中国脊柱脊髓杂志，2003，13（7）：445．
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[4]张昌疑．生物化学第2版．人民卫生出版社，1984：85～86．
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[6]高翔，李加坤．胶原酶注射治疗腰椎间盘突出症．中国厂矿医学，1999，1：7～8．
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[8]汤华丰，丁鑫昌．髓核化学溶解（胶原酶）治疗腰椎间盘突出症30例近期随访报道．中华骨科杂志，1989，9（2）：88～90．
作者简介：
周霞，女，湖北籍，主管护师，研究方向：临床护理。