（广西壮族自治区江滨医院泌尿外科广西南宁530021）
【摘要】目的：探讨耻骨上经皮膀胱造瘘术在老年前列腺增生并急性尿潴留的应用体会的安全有效性。方法：对2011年1月—2015年12月82名确诊老年前列腺增生并急性尿潴留患者，采用经皮肾穿刺造瘘术的方法在耻骨上经皮膀胱穿刺造瘘置入造瘘管（F16）形成排尿通道。结果：耻骨上经皮穿刺造瘘术手术时间6～8min，无肠管损伤，出血少，痛苦小，无并发症。结论：耻骨上经皮穿刺造瘘术方法简单，痛苦小，安全可靠，值得推广。
【关键词】膀胱造瘘术；前列腺增生；尿潴留
【中图分类号】R699【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）10-0171-02
前列腺增生患者在疾病发展的过程中，可致急性尿潴留。急性尿潴留是泌尿外科的急症[1-2]，且大多数为70岁以上的高龄老年人，患者比较痛苦，常合并有内科基础疾病，如心脑血管疾病，COPD，糖尿病等。处理不当或不及时处理，可能诱发基础疾病的病情加重。并可诱发心脑血管疾患发作，加重病情，甚至危及生命。曾有急性尿潴留患者诱发心脏骤停的报道[3]。耻骨上膀胱穿刺造瘘术是泌尿外科在急性尿潴留导尿失败是最常见的手术操作，但穿刺器械较粗，易形成并发症。耻骨上经皮膀胱造瘘术在老年前列腺增生急性尿潴留的应用的报道较少，我们对82例患者进行临床应用，取得了满意的疗效，现报道如下。
1.资料和方法
1.1一般资料
本研究82例均为前列腺增生急性尿潴留男性患者，均为70岁以上的高龄老年人，年龄70～93岁，平均年龄76.8岁。其中急性尿潴留时间：8小时内28人，8～16小时之间36人，16～24小时之间18人。合并脑血管疾病的患者24人，冠心病患者22人，COPD患者18人，糖尿病患者38人。
1.2物品准备
经皮肾筋膜扩张器、管鞘。另外，备1%利多卡因5ml1支，络合碘50ml，以及肾上腺素，阿托品等常用的抢救药品和物品。
1.3治疗方法
手术操作：患者平卧位，选下腹部耻骨联合上方两横指为术野。常规消毒术野，于下腹部耻骨联合上方两横指正中处为穿刺点，局部麻醉皮肤、皮下、皮下组织及腹直肌前鞘及腹白线，使用穿刺针垂直或稍斜向下穿刺膀胱，有明显落空感，穿刺成功后可见到尿液自针鞘中溢出。退出穿刺针芯，并置入导丝入膀胱合适位置，退出穿刺针，小尖刀于穿刺点旁切开皮肤至腹白线约0.5～1cm，固定导丝退出穿刺针，在导丝引导下用F8-20的筋膜扩张器递增依次扩张穿剌通道，然后置入相应大小的Peel-away鞘，退出导丝，建立膀胱通道，经鞘置入预先准备标色好的肾造瘘管（普通硅胶管）。固定硅胶管并退出Peel-away鞘，造瘘管留置约10～15cm深度，造瘘管接尿袋，将造瘘管在皮肤处用4～0丝线固定，术毕，手术时间约6～8min。
1.4疗效标准
术后可自行排尿，自觉症状恢复到急性尿潴留发作前程度；或进一步改善，检测最大尿流率（Qmax)>10ml/S，为完全缓解；可自行排尿，自觉症状未能恢复到急性尿潴留发作前程度；Qmax<10ml/S，视为部分缓解；不能自行排尿，视为无效。
2.结果
本研究82例患者中，完全缓解47例（57.3%)；部分缓解29例（35.4%)；无效6例(7.3%)，总有效率92.7%。术后膀胱镜检查证实完全缓解及部分缓解者多为侧叶增生为主的患者，无效者多为中叶增生为主的患者。膀胱造瘘管留置时间为3～21d，平均5.6d，术后无肉眼可见的出血及血肿，出现镜下血尿43例，第2日消失；局部少量漏尿5例，无大量漏尿；穿刺点均无感染，全组无死亡病例，未见诱发原有心脑血管疾患加重的病例，无尿道外口狭窄并发症，术后随访2～18个月，全组82例均无穿刺点感染及尿道外口狭窄并发症。术中损伤小，出血少，术后恢复快，并发症少，疗效满意。
3.讨论
随着我国老年人的比例逐渐上升，老年疾病的发病率发生改变，据研究前列腺疾病发病率也日益增加[4]，老年急性尿潴留的患者也有增加的趋势。对于老年人这一特殊人群，应用损伤小，并发症少，疗效确切，简单可靠的急救方法来正确处理急性尿潴留是十分必要的。而经皮膀胱造瘘引流术是通过尿液改道的途径达到治疗疾病和改善生活质量的目的。留置尿管与膀胱造瘘术为临床上急性尿潴留治疗的常用方法，导尿管的方法失败后，一般采用耻骨上膀胱造瘘术。但此种方法对患者造成的创伤较大，且并发症的发生率高[5]。大多数老年男性患者前列腺都有不同程度的增生，特别并发急性尿潴留疾病运用传统经尿道留置导尿管很难成功。急性尿潴留导尿失败者手术方法是膀胱造瘘术，膀胱造瘘术常用方法有开放性耻骨上膀胱造瘘术和耻骨上膀胱穿刺造瘘术，用以暂时性或永久性尿流改道[6]。开放性耻骨上膀胱造瘘术因创伤大、出血多、恢复慢、切口易感染等缺点不易被病人接受。传统的耻骨上膀胱造瘘术，此法在局部麻醉下手术时疼痛明显，并有损伤腹膜及腹腔内脏器可能，特别是在曾经行膀胱切开术后的患者并发症发生率更高，且术中切口至少3～5cm，损伤大。
耻骨上经皮膀胱穿刺造瘘术与传统的常规耻骨上穿刺术相比耗时少，创伤小，并发症少，操作简便，可在诊断室或一般条件下施行[7]，且恢复快，能及时缓解急性尿潴留症状，一定程度上尽快减少病人的痛苦。这种方法的优点：（1）手术切口小，对患者的组织损伤小，同时，由于穿刺针细，对血管损伤小；穿刺导丝前端盘曲在膀胱，可以避免由于穿刺中用力过度引起直肠和膀胱壁的损伤。经固定后的造瘘管在膀胱排尿过程中，管腔较大（F16）较通畅，也不会因移动而造成膀胱、前列腺及肠管的损伤；（2）硅胶管造瘘管柔韧性好，半透明，管壁有凹槽，不易折断或压扁，不易阻塞，引流尿液更通畅；（3）造瘘管接引流袋，引流袋带有开关，可持续引流尿液，引流较彻底，可控制引流速度及尿量不易引起膀胱内壁脱落、出血。不会在导尿过程中因膀胱体积逐渐缩小而出现脱出现象，使导尿失败或导尿引流不彻底。（4）造瘘管2周后形成瘘道，可作永久性导尿管，减少常规留置尿管的损伤、感染及损伤尿道致尿道狭窄。
而在一些研究中运用中心静脉导管耻骨上膀胱穿刺术引流尿液，此种方法穿刺小，但是其不足之处：（1）长期留置时，对于膀胱内较小异物如小血块，小结石不能通过造瘘管流出；可能会加重感染等并发症；（2）管腔内经较细，对于处在严重尿路感染、尿液过于浑浊，有絮状物，可以引起管腔堵塞。特别对于需长期引流的患者，运用中心静脉导管耻骨上膀胱穿刺术容易引流不畅导致需经常冲洗或换造瘘管，并可加重患者的心理负担，甚至导致再次尿潴留并加重，所以相比较而言，虽然安全性更加有优势，但是其长期有效性欠佳。
而本组资料显示经皮膀胱造瘘术手术操作时间少，损伤小及有效性明显，既避免常规耻骨上膀胱穿刺造瘘术损伤大的缺点，有避免了运用中心静脉导管耻骨上膀胱穿刺术易阻塞的缺点。因此，经皮膀胱穿刺造瘘术，能及时缓解急性尿潴留症状，是一种解除尿潴留患者的有效方法，安全、方便、实用，值得临床推广。
【参考文献】
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