李沛琪佛山市南海区第九人民医院重症医学科广东佛山５２８２０３
【摘要】目的探讨主动脉夹层的临床表现、早期诊断和治疗方法,以提高诊治的有效率,减少误诊.方法对我院急诊科以及ICU处理或收治的５６例主动脉夹层患者的临床资料进行回顾性分析,并对其临床症状、辅助检查、治疗以及预后分析总结,找出误诊原因.结果主动脉夹层主要表现为突发剧烈的胸部、腹部以及背部疼痛,并高血压.主要误诊为急性冠脉综合征伴或者不伴有ST段抬高型型心肌梗死,脑血管意外,急腹症,肺栓塞等.结论主动脉夹层病情进展迅速,发病急骤,临床表现复杂多变,在实际工作中漏诊和误诊率以及死亡率极高.合理的早期的诊断和及时治疗对挽救患者生命至关重要,可以减少并发症,降低急性期的死亡率.【关键词】主动脉夹层;诊断;误诊;预后【中图分类号】R７３２【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０６８３－０１
主动脉夹层是心血管内科的急重症疾病,容易造成猝死,是主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜,使中膜分离,并顺主动脉长轴方向扩展,形成主动脉壁的二层分离状态.临床表现为突发剧烈的胸部、腹部以及背部疼痛,并高血压,神经系统症状以及压迫症状等,由于其临床表现复杂多变,并且没有特异性症状和体征,在实际工作中漏诊和误诊率极高.因此,必须对该病症进行综合全面的临床诊治分析,使患者得到及时的诊断和科学的治疗,以挽救患者生命,减少并发症,降低急性期的死亡率,同时减轻其经济负担.本次通过对我院急诊科以及ICU处理或收治的５６例主动脉夹层患者的临床治疗进行回顾性分析,现报道如下.
１资料与方法
１．１一般资料选取我院急诊科以及ICU２０１３年４月—２０１５年６月处理或收治的５６例主动脉夹层患者,均有不同程度的胸部、腹部以及背部疼痛,并高血压,神经系统症状以及压迫症状等临床症状,５６例患者,其中男３２例,女２４例,年龄５０－７８岁,中位年龄５６岁.基础疾病:高血压患者２０例,冠心病患者１２例,糖尿病患者１６例,肿瘤患者５例,吸毒患者２例,外伤患者１例.１．２方法选取我院急诊科以及ICU处理或收治的５６例主动脉夹层患者的临床资料,并对患者的临床表现,病史补充,医技检查,误诊情况、治疗及预后进行回顾性分析.
２结果
２．１临床表现主动脉夹层的临床表现复杂多变,并且没有特异性症状和体征,主要为突发剧烈的胸部、腹部以及背部疼痛,并高血压,神经系统症状以及压迫症状等,其中胸部、腹部以及背部疼痛患者３６例(６４．２８％),头痛、高血压１５例(２６．７８％),偏瘫、神志模糊以及四肢麻木、抽搐１０例(１７．８５％),气促、大汗淋漓８例(１４．２８％),恶心、呕吐５例(８．９３％).２．２医技检查对５６例患者进行检查,检查方法有(１)心电图:２４％的患者表现为心电图异常,有急性心肌缺血或急性心肌梗死图形.(２)胸部DR检查３５例,有异常表现者为１３例(３７．１４％);行螺旋CT检查２０例,其中１０例(５０％)发现胸主动脉夹层,７例(３５％)腹主动脉夹层,３例(１５％)脑栓塞.超生心动图检查３５例,其中正常３例(８．５７％),心包积液８例(２２．８６％),主动脉瓣关闭不全１６例(４５．７１％),左心室扩大１３例(３７．１４％).(３)肌钙蛋白检测１２例,阳性４例(３３．３３％),阴性８例(６６．６７％).(４)凝血功能检查,其中D－二聚体定性实验室检查阳性的为３例(５．３６％).(５)主动脉造影２６例,阳性１５例(２６．７８％).２．３误诊情况患者在急诊以及入院治疗前后,出现误诊例数为２８例(５０％),其中急性冠脉综合征１４例(２５％),脑血管意外３例(５．４％),胸膜５例(９％),急腹症６例(１０．６％).
２．４治疗以及预后患者在确诊为主动脉夹层后,由于我院为基层医院,医疗设备以及技术均有限,部分转院到上以及医院行手术治疗,另外由于经济条件有限的在我院ICU行内科保守治疗或放弃治疗回家.行保守治疗的,予以严密监测生命体征以及心理变化,绝对卧床休息,吸氧、止痛、控制血压和心率、纠正休克和心力衰竭,使用抗生素预防感染等.经过跟踪随访,有３例基本痊愈(５．３６％),好转１２例(２１．４２％),转院手术或者住院期间并发死亡和放弃治疗回家死亡３８例(６７．８６％),断线３例(５．３６％).
３讨论
主动脉夹层是严重的心血管急重症疾病,容易造成猝死,是一种少见的心血管系统灾难性疾病.该病既往少见,确切的病因目前尚不清楚,其中首位原因为高血压,其次为遗传性结缔组织缺陷的马凡综合症、先天性心血管畸形、主动脉粥样硬化、主动脉炎性疾病以及外伤等等,随着人口的老龄化以及高血压患者的增多,该病的发病率逐渐提高.由于该病进展迅速,其临床表现复杂多变,并且没有特异性症状和体征,早期容易误诊、漏诊,作为基层医院的临床医生,特别注意三个不相符:(１)胸痛与心电图表现不相符,(２)症状与体征不相符,(３)血压与休克不相符.根据病情,结合医院的实际情况,及早选择或联合应用螺旋CT、超生心动图等影像学检查十分必要,同时做好与患者以及家属沟通工作,了解家属意愿,做到及时转诊手术或住院保守治疗,避免医疗纠纷发生.本病的治疗目前主张一经确诊,条件允许情况下应首选手术治疗,内科药物治疗可以稳定病情,降低急性期手术的危险性.对任何可疑或确诊为主动脉夹层的患者,无论我们进一步要采取何种治疗手段,即应住院进入ICU进行监护治疗:控制血压,控制疼痛.通常需要应用强有力的药物,如降压的硝普钠,镇痛的吗啡等.而对于情况危急的患者,往往需要急诊气管插管、呼吸机辅助呼吸,进行急诊抢救手术,但也意味的极高的风险和死亡率.药物治疗的目的是:减低心肌收缩力,减慢左心室收缩速度和外周动脉压.治疗的目标为:收缩压控制在１００－１１０mmHg,心率６０－７５次/分.综上所述,临床医生应该全面认识主动脉夹层,熟练掌握其临床症状体征,特别注意三个不相符,结合各种辅助医技检查,提高主动脉夹层的诊断率,减少误诊、漏诊,做到早期诊断,及时采取有效的治疗措施,从而最大限度降低该病患者的死亡风险,提高抢救成功率.参考文献[１]中华医学会编著．临床诊疗指南－心血管外科分册．北京:人民卫生出版社.２００９．２．pp:１３３－１３９[２]陈灏珠主编．内科学．第８版．北京:人民卫生出版社,２０１４．__________pp３３６－３３９．[３]陈灏珠主编．实用内科学．第１４版．北京:人民卫生出版社．２０１４．pp１６１８－１６２３．[４]党卫红．９８例主动脉夹层临床诊疗分析．当代医学,２０１１,１７(１２):５５．