刘伟（辽宁省义县人民医院普外科12100）
【中图分类号】R753.3+7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）26-0245-02
【摘要】目的评价国内腹腔镜与开腹行全直肠系膜切除术治疗直肠癌并发症的发生率。方法检索2006年1月-2011年2月国内公开发表的评价腹腔镜与开腹行全直肠系膜切除术治疗直肠癌疗效的以随机对照为研究的文献。提取相应指标后综合分析。结果12篇随机对照研究资料评分为18.171.27.与开腹组相比,腹腔镜组中术后并发症发生率均小于开腹(P<0.0001).结论国内随机对照研究资料研究显示,腹腔镜行直肠系膜切除术治疗直肠癌术后并发症发生率低,有一定的临床价值值得推广。
【关键词】腹腔镜开腹直肠癌meta分析
直肠癌在消化道恶性肿瘤中发病率是比较高的,全直肠系膜切除术(TME)在临床上的应用,使低位直肠癌的保肛率明显提高,同时也使局部复发率有所降低。美国结直肠外科医师协会在2004年发表的声明表明,如果腹腔镜比较熟练的外科医师在进行腹腔镜结直肠癌根治术时可以取得与开放手术相同的疗效[1]。开腹手术是常见的治疗方法。随着人们对生活质量的提高,腹腔镜手术正逐步成为许多外科手术的新模式，对于两种治疗方法优缺点的比较也越来越多。本文通过meta分析对国内腹腔镜与开腹行全直肠系膜切除术直肠癌治疗并发症的情况相关文献进行荟萃分析，皆在为临床选择治疗方法提供参考。
1资料和方法
系统检索中国期刊全文数据库、中国生物医学数据库检索，万方数据库,检索时间为2006年1月-2011年2月国内公开发表的评价腹腔镜与开腹行全直肠系膜切除术治疗直肠癌疗效的以随机对照为研究的文献。
1.2资料采集
1.2.1纳入标准（1）随机对照文献。（2）均为诊断明确的直肠癌（3）对患者并发症进行比较，必须提供一项或一项以上的研究终点，如吻合口出血，肠梗阻，吻合口瘘，尿潴留等。(4）均行直肠系膜切除术。
1.2.2排除判准（1）非病例对照研究。（2）研究目的不包括比较两组围手术期情况的文献。（3）未提供足够数据的相关文献。(4)相同资料重复发表的文献。(5）非直肠系膜切除术。
1.2.3质量评价与提取：质量评价按Minor质量评估共计12项24分。由两名评价员独立阅读所获文献和摘要，选择相关文献，然后阅读全文，对符合上述纳入标准的文献进行质量评价并提取资料。提取指标主要包括:并发症，吻合口出血，肠梗阻，吻合口瘘，尿潴留等。
1.3统计学处理
应用软件Revman5.0对数据进行分析。资料为计数资料，采用比值比（ＯＲ）为合并统计量，连续性变量资料计算加权均数差（WMD）为合并统计量。对纳入研究进行异质性分析，当各研究间不存在异质性，选择固定效应模型进行分析；当各研究间存在异质性，采用亚组分析、随机效应模型进行分析。倒漏斗图分析潜在的发表性偏移。结果用95%可信区间表示。P<0.05为差异学有统计学意义。
2结果
共检测到52篇对腹腔镜与开腹行直肠癌术的文献，最终纳入分析的文献共12篇。入选文献Minor质量评分为（18.171.27）分，扣分原因主要在选择治疗方法时缺少双盲原则(表1)。利用并发症中的吻合口瘘进行漏斗分析。左右基本对称，提示有发表偏移较小，如图一所示：
表113篇临床研究文献
作者例数腹腔镜例数开腹例数Minor质量评分发表时间
周轲[2]1253095172007
张超[3]1606892182006
李冰[4]552233182007
周保军[5]572928182007
王超洋[6]371819162007
张锡朋[7]1135657202006
王伟[8]683236182010
张键[9]693534182010
池畔[10]477200277202006
谌祖建[11]462224182011
张进峰[12]532330172010
宗雅萍[13]251110141202006
图一腹腔镜与开腹治疗直肠癌疗效并发症的倒漏斗图
2.1纳入分析的研究治疗共计1370例。其中腹腔镜组645例，开腹组725例。除2篇文献外,两组患者在性别,年龄,基础疾病等方面经统计学检验差异无统计学意义。
2.2异质性检验
经异质性检验得到I=48%,P=0.04。表明无异质性,用固定效应模型。
2.3腹腔镜组与开腹组围手术期情况的比较
纳入的12篇文献均提供了患者并发症情况。分析结果显示：腹腔镜与开腹治疗直肠癌疗效并发症差异有统计学意义(OR=0.50，95%CI为[0.37，0.69],P<0.0001)。如图二
3讨论
目前，越来越多的研究表明腹腔镜行直肠癌手术是安全的，与传统开腹手术相比，虽然手术时间稍延长，但在术中出血量、术后恢复时间、平均住院天数、并发症、死亡率等方面都比传统手术效果明显。腹腔镜手术中由于视野宽阔，手术空间大，只要手术者严格执行肿瘤手术的原则，选择好恰当的病例，腹腔镜中低位直肠癌TME手术可以取得非常不错的效果。
在直肠癌根治术中遵循TME的原则,能显著降低直肠癌术后的局部复发率,提高生存率[14]其主要途径在于行全直肠系膜切除(TME)。直肠系膜的边界位于脏层筋膜与壁层筋膜之间,全直肠系膜切除(TME)正是在直视下沿着这个平面准确地进行锐性分离,防止撕裂直肠系膜和开放肿瘤区域,防止淋巴道的破坏,从而减少肿瘤细胞种植手术野,有效降低中、低位直肠癌局部复发[15]。但对于直肠癌根治术,其更重要的优点在于:①腹腔镜由于其放大作用,可以充分暴露视野,从而可以更好地识别关键结构[16]。②对机体免疫损伤小。
总之,手术是对人体一种特殊形式的创伤，虽然受多种因素的影响，但基本过程与一般创伤相同。本文通过对相关文献进行综合分析，腹腔镜下行直肠系膜切除术治疗直肠癌对腹腔干扰较小,内环境保持相对稳定。胃肠道恢复也较快,对免疫功能抑制也较轻。同时在提高患者生存率方面也有一定优势,因此在临床中,提高术者水平,尤其是镜下缝合与止血技术。从而更好服务于临床。
参考文献
[1]郑民华,毛志海.腹腔镜手术在胃肠外科的应用现状[J].中华胃肠外科杂志，2005，8(5)：389-391.
[2]周轲,张阳德,卢艳.腹腔镜与开腹直肠癌根治术治疗效果的比较研究,南方医科大学学报，2007;27(5):725-726.
[3]张超,吴强,余佩武.腹腔镜下直肠全系膜切除术治疗低位直肠癌,中华胃肠外科杂志,2006,1(9):72.
[4]李冰，方驰华.手助腹腔镜与开腹全直肠系膜切除术治疗直肠癌的临床对比广东医学,2007,6(28):921-922.
[5]周保军,宋伟庆,闫庆辉，腹腔镜与开腹直肠癌保肛手术的临床对比研究,中国内镜杂志,2007,3(13):229-231.
[6]HealdRJ.Totalmesorectalexcisionisoptimalsurgeryforrectalcancer：aScandinavianconsensus[J].BrJSurg，1995，82(10)：1297-1299.