武汉亚洲心脏病医院介入中心430000
【摘要】目的总结经导管行左心耳封堵术预防房颤血栓栓塞的护理体会。方法对79例治疗患者术前给予充分的心理指导并完善术前准备、术中全面配合医生、术后密切观察病情及预防并发症的发生，做好伤口护理及活动、饮食指导，出院时给予健康宣教。结果所有患者在接受左心耳封堵术治疗后均康复出院。结论重视并加强患者的术前、术中及术后护理，可有效减少并发症发生，改善患者的生活质量，促进患者康复。
【关键词】房颤；左心耳封堵术；护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-09-395-02
房颤是临床最常见的心律失常之一，随着年龄增长发病率逐渐增加，中国房颤总发病率为0.77%，80岁以上自然人群中的房颤患病率高达7.5%[1]。房颤的症状表现为不规律的心脏搏动，并可导致血栓、卒中、心衰等严重并发症的发生。而血栓栓塞是房颤的主要危害之一，长期口服抗凝药物是预防栓塞最有效的方法。
华法林等口服抗凝药能有效预防房颤血栓栓塞，但需要终生服药，存在出血等并发症，且疗效受食物及药物影响较大，需要长期抽血监测凝血功能，因此口服抗凝药物使用长期依从性较差。左心耳封堵系统在临床的使用，将为众多房颤患者，尤其是华法林耐受不良以及抗凝药物并发症风险较高的患者提供一项有效预防卒中的全新的非药物治疗方法[2]。我院于2014年5月至2015年4月对79例房颤患者实施左心耳封堵术，同时配合完善的护理措施，取得较好的疗效，现将护理体会总结如下。
1临床资料
1.1一般资料
79例房颤患者，其中男性48例，女性31例；年龄41岁~80岁；病程6天~30年；阵发性房颤14例，持续性房颤65例。经评估患者均为心房扩大，对经导管射频消融疗效不佳，或者是有服用华法林禁忌的卒中高危房颤患者，寻求积极治疗者，符合手术指征。经医生详细解释后自愿接受左心耳封堵治疗，并签署手术知情同意书。
1.2方法
79例患者均采用全身麻醉，全麻前右侧桡动脉置管以监测动脉血压，右颈内静脉置管以泵走麻药，置入食道超声探头并调整好位置进行术中监测。主要手术步骤如下：（1）患者平卧位，消毒铺巾，穿刺右侧股静脉，置入SL1房间隔穿刺鞘；（2）在食道心超指引下行房间隔穿刺，穿刺成功后测量左房压，行左心耳造影；（3）结合左心耳造影图像，测量左心耳直径大小，选择合适的watchman左心耳封堵器；（4）经初始鞘送入左心耳封堵器输送系统至左心耳内；（5）造影及食道心超确认封堵器位置良好且左心耳内无明显残余血流，释放左心耳封堵器；（6）拔出初始鞘及输送系统，伤口压迫止血，完成手术。
1.3结果
79例患者其中有4例由于造影显示左心耳形态及位置特殊而不适合植入watchman左心耳封堵器，其余均顺利完成手术。术中及术后心脏超声及食道心超随访，75例患者均未出现临床中风、封堵器脱落、心包填塞及伤口血肿等并发症发生。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理：房颤患者多有病程较长且经常反复发作，有的射频消融治疗术后又复发，还有患者因为房颤出现过脑梗塞并发症，对左心耳封堵术了解不深，担心较高的手术费用，多有紧张、担忧。因此，首先向患者及家属简单讲解手术过程及操作程序，详细介绍相关知识，该手术的微创性、疗效和优点，耐心解答患者及家属提出的疑问，使之了解术前、术中及术后的各种注意事项，帮助患者调整良好的心态，增强治疗的信心。
2.1.2术前准备：（1）遵医嘱完成各项术前检查及检验。检查包括胸片、心脏超声、食道心超及心电图，检验包括血、尿、便常规、生化全套、凝血功能及甲状腺功能、传染病筛选等。手术知情同意书、麻醉同意书、术前讨论均要签名，保持病例资料的完整性；（2）术前1天相关准备。给予手术区常规清洁备皮，备皮范围为双侧腹股沟及会阴部。一般不做碘过敏实验，除非患者是高敏体质或有碘过敏史。术前一天晚餐应清淡饮食，零点后禁食禁水。术前1晚保证患者有充分的睡眠，因紧张不能入眠者，给予镇静剂；（3）手术当天：提前用18G或20G的留置针建立静脉通道，术前30分钟遵医嘱给予抗生素一次。接介入中心电话后准备患者，遵医嘱肌注吗啡和东莨菪碱。
2.2术中护理
2.2.1常规护理：（1）由于患者在全麻状态下手术，进入介入中心后，护士协助麻醉医生穿刺桡动脉及颈内静脉，留置针外接三通，以方便术中麻醉、用药及监测有创血压；（2）患者麻醉诱导后导尿，以减轻痛苦。用约束带固定患者双上肢，保护患者的关节；（3）备好麻醉急救药品，如多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、硝酸甘油、利多卡因、山莨菪碱等，护士要熟知急救药品的剂量和用法。准备好抢救仪器及物品，如除颤仪、负压吸引仪、临时起搏器等，护士要能熟练操作这些抢救设备；（4）由于手术要用到麻醉机、超声仪，因此导管室内各种仪器要摆放合理，以免心血管造影仪打体位时损坏到别的仪器。
2.2.2术中配合：（1）护士根据手术需要备齐所有相关耗材，随着手术进程依次给予普通耗材、房间隔穿刺用物、左心耳封堵专用耗材等；（2）因术中要用造影剂，故手术开始后常规静推地塞米松10mg。患者术前禁食、水，术中根据心功能及血压情况适当补充液体。为预防术中鞘管血栓形成，在房间隔穿刺成功后根据患者体重静脉给予肝素，给肝素5分钟后测ACT一次，然后间隔30分钟再测一次；（3）术中要密切观察患者心律、心率、血压、血氧饱和度、呼吸情况，如有异常及时通知医生给予处理。
2.2.3各种管道的护理：（1）患者身上的管道有气管插管麻醉呼吸回路、食道超声探头、颈内静脉置管、桡动脉置管、外周静脉输液管道、留置导尿管以及心电监护仪的各种监护缆线；（2）要确保以上这些管道都妥善固定，以免脱落、打折；（3）密切观察有创血压数值、波形，静脉走药、输液管道是否通畅，穿刺局部有无肿胀（4）观察患者的尿量变化及尿液颜色。以上如发现异常要及时处理，保证手术顺利进行。
2.3术后护理
2.3.1严密观察病情变化：患者术后在医护人员护送下入CCU病房观察，护送人员应与CCU护理人员做好术后交接工作。患者麻醉苏醒拔管后才允许家属探视，但要限制时间及人数。术后持续心电、血压、血氧饱和度监护，每30分钟记录1次生命体征。重视患者的主诉，警惕并发症的发生
2.3.2伤口的护理：穿刺点一般选择右股静脉，因术前、术后均需抗凝治疗，容易出现伤口处出血及血肿。手术结束拔管后局部按压5~10分钟，确认穿刺点无渗血后用无菌纱布覆盖伤口处，再用弹力绷带以十字交叉加压包扎。伤口沙袋压迫6小时，术侧肢体制动12小时，定时观察伤口敷料情况，有无渗血。同时观察双下肢的颜色及温度，触摸足背动脉搏动情况。
2.3.3饮食及药物指导：患者完全苏醒4小时后可给予清淡易消化的饮食。术后遵医嘱给予低分子肝素及抗生素治疗，术后服用华法林至少45天，后改为阿司匹林长期服用。用药期间需密切观察有无出血倾向，如牙龈出血、皮下瘀斑、消化道出血等，如有以上症状出现应及时报告医生给予对症处理[3]。
2.3.4预防并发症：左心耳封堵术的并发症有心包积液或心包填塞、封堵器脱落、卒中、空气栓塞及其他等。要重视患者主诉，加强病情观察，时刻提高警惕，识别并发症的早期征象，及时发现，及早治疗，减少并发症的发生。
2.4健康宣教
嘱患者出院后应注意休息，适当运动，避免劳累及剧烈活动，生活要有规律，饮食宜清淡易消化富营养，保持情绪平稳，避免熬夜、刺激性食物及情绪激动。严格遵医嘱服药，不可随意自行停药。服药期间如出现鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑及黑便等要尽快复诊，检查凝血功能，根据结果医生会调整用药，不能自行调药。
3讨论
近年的临床研究，结果表明左心耳封堵术是安全可行的，可作为有华法林禁忌房颤患者的替代治疗。由于是一项新的治疗技术，操作较复杂，术中所用的介入耗材及仪器种类繁多，需要高质量的护理配合，对护理也提出了更高的要求。做好患者术前、术中和术后护理可有效减少各种并发症的发生，是提高手术治疗成功率和患者生活质量的重要保障。病房护士要掌握房颤治疗及左心耳封堵术的围手术期护理知识，介入护士要掌握手术的默契配合、仪器耗材的运用等。还要有耐心和沟通技巧，从始至终做好患者及家属的心理护理，使患者认可这项新的治疗技术。病房、介入、麻醉、超声四个科室医护人员密切配合，共同为患者提供安全有效的手术治疗。在术后应加强病情观察，做好伤口的护理，给予正确的活动及饮食指导，防止并发症发生。出院时给予详细的健康指导并跟踪随访，使患者出院后能做到自我监测，提前预防。
参考文献
[1]RonenJ,TonyH,WaseemS,etal.Comparisonofradialversusfemoralapproachforpercutaneouscoronaryinterventionsinoctogenarians[J].CatheterCardiovascInterv,2007,69(6):815.
[2]樊友启，杨倩，蒋峻，等.经导管左心耳封堵术预防房颤血栓栓塞[J].中华急诊医学杂志，2014,23:7
[3]漆璐.经导管射频消融术治疗52例房颤患者的护理体会[J].实用临床医药杂志，2014,18:10