丁堂卿石松柏韩长明谢智佳（湖北省嘉鱼县人民医院湖北嘉鱼４３７２００）
【中图分类号】Ｒ６５１．１【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）１０
【摘要】目的探讨快速救治急性重型硬膜下血肿的新方法，评价其治疗效果。方法采用新救治方法救治急性重型硬膜下血肿患者５７例，并与传统治疗方法的１２６例急性重型硬膜下血肿患者进行对照，统计分析治疗效果。评价新救治方法的有效性。结果新救治方法为急性重型硬膜下血肿患者争取了手术时间，降低了病死率，根据牛津残障评分（ＯＨＳ）、格拉斯哥结果评分（ＧＯＳ）进行疗效判定：中残４７例，重残、植物状态生存７例，死亡３例。结论急性重型硬膜下血肿救治新方法可以显著提高患者的治疗效果，是快速高效的急性重型硬膜下血肿救治模式。
【关键词】急性重型硬膜下血肿救治方法钻孔引流有效性急性重型硬膜下血肿由于出血多、脑挫伤严重，容易早期出现脑疝，致残率和病死率非常高［１］。我院自２００８年起，对急性重型硬膜下血肿采用新的救治模式，共救治急性重型硬膜下血肿患者５７例，取得显著效果，现报道如下。１资料与方法１．１临床资料２００８年１月—２０１４年１月我院神经外科收治急性重型硬膜下血肿患者５７例（治疗组），男４１例，女１６例，年龄１３岁～６７岁，平均年龄３４．７岁。均经急诊头颅ＣＴ检查确诊，其中车祸伤３３例，高处坠落伤１０例，跌伤６例，重物击伤８例。受伤至入院时间均在１ｈ内，来院时昏睡１５例，昏迷４２例。头颅ＣＴ扫描显示：硬膜下血肿位于右侧２９例，位于左侧２２例，两侧均有６例；血肿量在２０～３０ｍＬ１７例，大于３０ｍＬ４０例；中线移位５ｍｍ～１０ｍｍ２１例，超过１０ｍｍ３６例；格拉斯哥昏迷评分（ＧＣＳ）评分：特重型（ＧＣＳ３～５分）２ｌ例，重型（ＧＣＳ６－８分）３６例；来院时单侧瞳孔散大４７例，双侧瞳孔散大１０例。将２００３年１月－２００７年１２月我科收治的１２６例急性重型硬膜下血肿病例（全部采用传统治疗模式）作为对照组，其中特重型患者３８例，ＧＣＳ评分３～５分；重型患者８８例。１．２治疗方法救治过程：患者急诊来院，询问伤情，查体，头颅ＣＴ检查，选择治疗方法。传统治疗模式：中线移位小于１０ｍｍ，血肿量少于３０ｍＬ．采取药物保守治疗，密切观察病情变化；中线移位超过１０ｍｍ，血肿量超过３０－４０ｍＬ，收治神经外科专科治疗，积极术前准备，开颅清除血肿。
新治疗方法：在积极完善术前准备、备血的同时，在急诊手术室急诊钻颅。
即：通过头颅ＣＴ初步定位，局部麻醉后，于血肿最厚处切２ｃｍ～３ｃｍ头皮直切口至骨膜，牵开器牵开头皮，颅骨钻孔，“十”字切开硬膜，吸引器软管从各方向小心吸出多数血凝块后，放置Ｔ形血浆引流管，缝合切口。钻颅完毕后收治神经外科再进一步完善术前准备进行开颅手术。１．３疗效评定：依据牛津残障评分（ＯＨＳ）、格拉斯哥结果分级（Ｇｌａｓｇｏｗｏｕｔｃｏｍｅｓｃａｌｅ，ＧＯＳ）计分，将患者治疗结果分为状态恢复良好：ＧＯＳ＝５分，ＯＨＳ≤１分；中残：ＧＯＳ＝４分，ＯＨＳ＝２～３分；重残、植物状态生存：ＧＯＳ＝２～３分，ＯＨＳ：４～５分；死亡：ＧＯＳ＝１分，ＯＨＳ＝６分．ＯＨＳ、ＧＯＳ计分在创伤３个月后评估。２结果急性重型硬膜下血肿快速救治新方法以尽可能最快的速度，缩短患者脑组织受压时间，通过实施新救治方法，为特重型患者争取了开颅手术救治时间，降低了病死率和伤残率，并且使部分重型患者避免了开颅手术。２组治疗效果见表１
３讨论急性重型硬膜下血肿是颅脑损伤常见的继发性损伤，系脑挫裂伤、脑皮质动静脉出血或桥静脉撕裂所致，尤其重型硬膜下血肿，颅内压常急速升高，造成急性小脑幕切迹疝以及颅高压所致的弥散性脑缺血性损害，病情变化快，病死率与致残率高，是急诊科、神经外科常见的急症［ｌ］。对病情严重的硬膜下血肿的传统治疗方法是在急诊科积极的手术前准备，收治入院，进手术室，麻醉后开颅手术。从患者ＣＴ检查确诊到开颅脑组织得到减压的时间最少需要１ｈ，甚至可长达３ｈ．而对于这些病情严重、脑疝的患者来讲，时间就是生命、时间就是疗效，脑减压时间越短患者救治机会越大，将来恢复的程度也就越好［２］。有些患者因救治不够及时，而失去了生还的机会。现在有报道在开颅手术过程中，先采用颅骨钻孔，切开硬膜、放出部分积血，使脑组织减压后再进行骨瓣开颅，早期我们也采用过这样的手术方法，此方法在抢救危重患者方面的确起到了一定的积极作用。在此基础上，我们采用了快速救治新方法，即在急诊科一经ＣＴ确诊后即采取钻颅减压，并留置Ｔ形引流管，以大大缩短脑受压时间，可以在１０ｍｉｎ～２０ｍｉｎ内达到减压目的，从而为进一步治疗争取时间，为治疗效果的提高创造条件。
特重型硬膜下血肿高病死率主要原因是在损伤基础上颅内压增高导致的广泛脑缺血缺氧、脑疝形成，时间越长，预后越差，病死率越高。目前虽有许多治疗措施，但迅速有效降低颅内压仍是急诊救治的关键。文献报道脑疝的最佳抢救时间为脑疝形成３０ｍｉｎ以内，双侧瞳孔散大持续９０ｍｉｎ为意识恢复的极限［３］。如何在明确诊断后最短时间内降低颅内压一直是神经外科探讨的问题。
大量研究已经证实：脑受压时间长，患者术后并发症多，疗效差，预后不良，因此重症患者能否及时缓解颅内高压是治疗的关键，也是影响预后的关键。另外，该模式的应用理论上讲会增加颅内感染的机会和可能，实际的统计结果也似乎表明颅内感染率略有增高，但与休克和似乎略高的感染机会相比较，脑组织高压、脑疝的形成和持续具有更严重的灾难性后果，孰轻孰重无需赘言。
综上所述，急性重型硬膜下血肿新救治方法较传统的治疗方法具有无可比拟的优势，可以极大地提高急性重型硬膜下血肿患者救治的效果，降低伤残率和病死率。
参考文献［１］薛庆澄．神经外科学［Ｍ］．天津：天津科技出版社，１９９０：１５７—１５９．［２］仪立志，贾军，叶宇，等．急重型硬膜下血肿３６８例救治临床分析［Ｊ］中华当代医学，２００４，２（４）：５－６．［３］吕立权，江基尧．标准外伤大骨瓣开颅术在重型颅脑损伤救治中的应用［Ｊ］．国外医学·神经病学神经外科学分册．２００２，２９（３）：