刘丽英
黑龙江省传染病防治院150500
摘要：目的：探讨胸腔镜活检对结核胸膜炎的组织病理学表现。方法：对我院收治的24例胸腔镜下胸膜炎活检组织常规切片后染色，镜下观察进行分析。结果：结核性胸膜炎患者24例，病理组织学表现为肉芽肿改变17例，其中伴干酪样坏死11例；只见增生纤维组织及渗出物1例无肉芽肿改变，仅见炎性渗出物1例。24例患者中有在膜组织内查见抗酸杆菌19例，阳性率高达79．17％。结论：胸腔镜胸膜活检是在直视下进行的，可以直接获取病变组织；都可以作为结核性胸膜炎的确诊依据。
关键词：结核性胸膜炎；经胸腔镜活检；病理；诊断分析
结核性胸膜炎是胸膜对结核菌高度变态反应时产生的胸膜炎症，为最常见的一种胸膜炎。结核性胸膜炎的病原是结核分枝杆菌[1]。结核菌及其代谢产物进入高度过敏的机体胸膜腔而引起的胸膜炎症。胸膜活检发现干酪样或结核性肉芽组织即可确诊，对结核性胸膜炎诊断与鉴别诊断具有重要意义。选取我院收治的2016年1月~2017年12月期间收治的结核性胸膜炎患者做胸腔镜组织活检，现对病理诊断结果进行分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组收治的我院住院结核性胸膜炎患者24例，均经临床确诊为结核性胸膜炎合并胸腔积液。其中男18例，女6例，年龄29~74岁，平均年龄52.5±3.5岁；其中右侧胸腔积液5例，左侧胸腔积液15例，双内侧胸腔积液4例，有草黄色渗出液21例，血性渗出液3例。发现胸水时间7~60天，发热（37.5~39.5℃）19例，无发热5例，盗汗12例，咳嗽无痰15例，咳嗽有白痰6例，咳嗽有黄白黏痰3例。
1.2方法胸腔镜直视下胸膜病变处活检，胸膜活检标本均为0．1～0．3cm的小组织，经4％中性缓冲甲醛固定，常规包埋、切片，行HE染色、抗酸染色和网织纤维染色。应用光学显微镜观察病理切片，做出诊断。
2结果
HE染色：胸膜活检组织内可见有大量的淋巴细胞浸润，胸膜表现见炎性渗出血23例，可见肉牙肿结构17例，其中肉芽中心易见干酪样坏死者11例；只有干酪样坏死和炎性渗出物可见的1例，仅见炎性渗出物1例。
抗酸染色：背景为蓝色，结核菌呈现出玫瑰红色。高倍镜下观察到有长4μmr红染的，细长的且两端呈钝圆稍弯曲的杆菌，多在坏死区、炎性渗出物和上皮样吞噬细胞胞质内可以观察得到。24例患者中有在膜组织内查见有抗酸杆菌18例，阳性率高达75．0％。
网织纤维染色：网织纤维呈黑色，细胞核呈黑色，在上皮样细胞周围有网织纤维围绕分布，在肉芽肿中心，干酪样坏死区的网织纤维破坏。
3讨论
结核性胸膜炎的发病机制是结核菌感染引起机体迟发性变态反应，在这基础上结核菌或结核蛋白进入胸膜腔引起一系列的胸膜炎症反应，导致胸膜上毛细血管滤过性增强[2]，血静水压增加，含有大分子物质的液体向胸膜腔中渗出，使胸水胶体压增加形成胸水的压力梯度增加，加之胸膜的炎症、水肿、淋巴引流减少，胸水吸收减少，最后导致胸腔积液。结核性胸膜炎可发生于结核病病程的任何阶段，但好发于初染结核后2～3个月内，多见于青壮年。但近年来，老年的发病率有增加趋势。
在原发性和继发性肺结核病的各个时期均可发生，按病变性质可分为干性和湿性，其中以渗出性结核性胸膜炎者较常见[3]。渗出性结核性胸膜炎湿性结核性胸膜炎多由肺原发灶或肺门淋巴结病灶中的病菌播散至胸膜引起，或为弥散在胸膜的结核菌体蛋白引起之过敏反应。病变主要为浆液纤维素性炎，浆液渗出量多时可引起胸腔积液，也可为血性胸水，渗出液。临床上，当积液量不多，附有纤维素之胸膜壁层和脏层在呼吸时发生摩擦，可听到摩擦音，患者有胸痛。胸腔积液明显时，叩诊呈浊音，听诊时语颤和呼吸音减弱，并有肺受压及纵隔移位等体征。经适当治疗后，渗出性病变可吸收。如渗出纤维素较多，则可因机化而使胸膜增厚和粘连。增生性结核性胸膜炎是由肺膜下结核病灶直接蔓延至胸膜所致。常发生于肺尖，多为局限性。病变以增生为主，很少有胸腔积液。一般可通过纤维化而痊愈，并常使局部胸膜增厚、粘连。结核病是AIDS患者最常见的合并症。HIV感染导致CD4+细胞急剧减少造成T细胞免疫缺陷，对结核菌的抵抗力显著下降[4]。如患者CD4+细胞数>200/ml时，发生结核菌菌血症者占4%；而CD4+细胞数下降至<100/ml时，则菌血症可高达49%。HIV合并结核常为少见的鸟型结核杆菌，临床表现不典型，病变多位于下肺野，且空洞少见，常伴有纵隔淋巴结结核。即使HIV感染之前曾有过结核菌的感染，其继发性结核病灶也常不位于肺尖部。
总之，胸腔镜是用于经各种无创诊断和创伤较少的诊断方法未能得到确诊的胸腔内病变患者。在手术中应通过快速冷冻切片尽可能得到确诊，必要时可多部位切取病变组织，以获取精确的诊断。胸腔镜检可直接窥视病变的部位，并可在多个部位进行活检，胸膜活检阳性率高。但创伤性较大，有一定的并发症，用于常规检查未能确诊者。
参考文献：
[1]张建，朱玉龙.结核性胸膜炎临床及胸腔镜下表现分析[J].中国医药指南，2011，09（26）：253-254.
[2]周锦添，黄锦伦，陈婉玲.46例结核性胸膜炎胸腔镜下特征分析[J].当代医学，2013（5）：105-106.
[3]缪志军.TB-IGRA联合胸膜活检在结核性胸膜炎诊断中的临床应用[J].浙江临床医学，2015（2）：213-215.
[4]郑建，华惠琦，冯云霞，等.内科胸腔镜在结核性胸膜炎诊断与鉴别诊断中的应用[J].临床荟萃，2008，23（22）：1649-1650.