魏国军1孙树刚2(1内蒙古赤峰市敖汉旗贝子府镇克力代卫生院普外科024319)(2内蒙古赤峰市敖汉旗贝子府镇王家营子卫生院普外科024319)
【中图分类号】R656.8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）34-0137-02
阑尾切除术经过100多年的实践考验已成为相对安全.有效的经典手术，多数外科医生都掌握了这一手术的基本操作要领。但是随着外科手术的不断进展，阑尾切除术有多种方法。我们自2002年1月至2007年12月摸索探讨出一种新的阑尾切除术式，即选择性小口皮肤不留缝线阑尾残端不包埋切除阑尾56例，效果满意，现报告如下：
1.临床资料
1.1一般资料，本组男32例，女24例，年龄12～68岁。发病距入院时间10～48小时。56例均为有典型的转移性右下腹疼痛史，不伴肥胖和其他疾病。体查右下腹麦氏点有固定性压痛,反跳痛，但无肌紧张。
1.2手术方法
1.2.1麻醉采用局麻或硬膜外麻醉。
1.2.2切口位置全部采用右下腹麦氏点压痛最明显处作3CM斜行切口。
1.2.3操作要领①将皮肤皮下脂肪层一次垂直切开，随时用细线结扎出血点，用皮肤拉钩沿切口缘牵开直达腹外斜肌腱膜。沿腱膜纤维方向将其切开，切口两端用小拉钩继续牵开，即显露出与腱膜方向相交错的腹内斜肌纤维。用止血钳插入腹内斜肌与腹横肌，再与助手轮流用止血钳沿纤维方向分开肌肉，直达腹横筋膜与腹膜。然后用两把小拉钩用力向两侧牵开扩大切口，显露腹膜外脂肪层下找到腹膜并切开，即显露回盲部；②打开腹膜时遇到右髂窝有脓性渗出液立即吸出，用甲硝唑注射液清洗并吸出，打开腹膜后将小拉钩进入腹腔与一把S型拉钩配合在切口左侧牵开腹壁推移肠管显露阑尾。对阑尾显露困难者，将手术台向左倾斜30°～45°，有助于寻找阑尾；③切除阑尾，用阑尾钳钳夹阑尾系膜,将阑尾提起并用纱布将周围组织隔开，显露阑尾与系膜，用园针带7号缝合线在阑尾基底部与系膜间无血管区进针穿过系膜后，将缝线线头环绕系膜一周再从原进针处穿过系膜，随时将线头与线尾收紧，再将线头与线尾分别在阑尾根部两线相交打成标准结。这样在阑尾与系膜之间形成“8”字型缝扎，此时的结扎线尾在阑尾侧不要剪掉，把两线尾折向系膜侧，重复结扎系膜一次(标准结),然后剪去线尾；④距离结扎线0.5CM处钳夹一把血管钳，于阑尾基底侧紧贴血管钳将阑尾与系膜一并切除，残端行常规消毒，不包埋彻底开放。用无菌注射器抽吸庆大霉素注射液8万单位或丁胺卡那霉素0.2克冲洗残端一次；⑤如化脓性或坏疽性阑尾炎在关腹前用甲硝唑注射液清洗至清亮并冲洗干净为止，然后向腹腔注入甲硝唑注射液100ML，并保留于腹腔内；⑥腹膜连续外翻缝合，对化脓性或坏疽性阑尾炎的切口用3%过氧化氢液清洗，0.9%生理盐水纱布浸泡3分钟，更换器械手套.重新铺巾，⑦4号丝线间断缝合腹外斜肌腱膜2～3针，1号丝线缝合皮下脂肪2针，真皮层用可吸收3～5个0肠线作皮内埋藏缝合。
1.3治疗结果本组56例，术后当天或次日可下床活动，住院3～7天，平均5天，无一例伤口或腹腔感染，3个月至一年后随访无一例发生粘连性肠梗阻。
2.体会
选择性小切口皮肤不留缝线阑尾与系膜“8”字型缝扎残端不包埋开放式的阑尾切除术有严格的要求，把握好适应症和禁忌症是关键。
2.1适应症急性单纯性阑尾炎，右下腹麦氏点有固定性压痛、反跳痛，但无肌紧张，发病后24小时内者；急性化脓性.坏疽性阑尾炎，右下腹麦氏点有明显压痛，反跳痛，但压痛范围较局限，无明显腹膜炎体征，发病在48小时以内者；慢性阑尾炎，既往有转移性右下腹疼痛史，曾经被外科医生检查确诊为阑尾炎，并无腹膜炎征象及阑尾脓肿形成，经保守治疗治愈，3个月以上又复发，并经详细检查排除其他系统疾病者。
2.2禁忌症①病史虽典型疑后位阑尾，肥胖或腹壁脂肪厚者；②病史不典型，诊断不明确，疑腹内有其他伴发病；③发病超过48小时的急性阑尾炎，或右下腹压痛范围较大，可疑阑尾有穿孔者，伴有其他系统疾病，不宜选择小切口皮肤不留缝线残端开放式阑尾切除术。
2.3技术要领①操作必须轻柔，每一步骤必须在直视下进行，皮肤.皮下脂肪必须一次垂直切开。②掌握使用好小拉钩的作用，并随时改变方向注意配合，不论在腹腔内或腹腔外，对阑尾显露都发挥着重要作用。③对于个别阑尾显露困难时，将手术台向左倾斜30～～45°有助于寻找阑尾。④术中遇右髂窝有脓性渗出液者不宜采用向左倾斜位，防止脓性渗出液扩散。⑤对化脓性或坏疽性阑尾炎切除阑尾与系膜后，残端表面用庆大霉素注射液8万单位或卡那霉素注射液0.2克冲洗，然后向腹腔注入甲硝唑注射液清洗后并抽吸干净，再向腹腔灌注100ML甲硝唑注射液并保留于腹腔，更换手术器械.手套.重新铺巾等综合措施对预防腹腔及切口感染均有重要作用。⑥开腹遇后腹膜外位阑尾，阑尾位置深在或因炎症严重周围粘连操作困难时，应立即延长切口。⑦“8”字型缝扎缝线以7号缝合线为宜，缝线过细有时可将炎症较重的阑尾基底部割断，但由于本术式采取阑尾与系膜一并“8”型字缝扎后切除，所以无结扎线松线松脱隐患。实践证明选择性阑尾切除术式改进法方切除阑尾是安全的。多数学者认为残端荷包埋入处易形成危险地死腔，结扎残端不落入肠腔，而存留死腔内，残端结扎与盲肠荷包缝合的两缝合层之间存在死腔，易形成腔内积脓，腔内积脓可通过荷包缝合处破溃入腹腔引起腹腔感染。实践证明本组56例，不论是单纯阑尾炎、化脓性、坏疽性阑尾炎或阑尾根部组织已肿胀均采取阑尾残端开放不做荷包缝合，此法损伤组织少，有利于引流，有利于炎症水肿的吸收，避免发生盲肠壁间脓肿之忧，操作简单省时易掌握，减少了病人痛苦，值得推广应用。
参考文献
[1]许怀瑾.阑尾切除术的几点体会，中级医刊，1989，（24）9:26.
[2]丛培林.阑尾切除术式改进，腹部外科，1993,3：6封4.
[3]李桂祖.中国临床医学研究，阑尾切除术的几个问题浅议，中国医学临床研究，1995年7月第一版1247.
[4]毛跃.预防阑尾手术切口感染的体会.腹部外科.1998，（11）2；（封三）.
[5]许怀瑾.阑尾残端和特出阑尾的处理，中国临床医生，1999，（27）8:25.