马学坪1邵玉凯2
（1蓬溪县健顺王中医（骨科）医院四川遂宁629100）
（2宜宾市第一人民医院屏山院区四川宜宾645350）
【摘要】目的：探讨老年股骨近端骨折手术治疗方案，总结经验，减少并发症，降低致残率病死率。方法：收集2009年7月至2014年9月收治的63例股骨近端骨折患者进行手术治疗及围手术期处理，根据患者体质状况和骨折类型选择相应手术方式，观察临床效果。结果：63例患者中髋关节功能恢复满意，优良率为95．2％，无早期死亡病例。结论：老年股骨近端骨折患者多伴有内科疾患，手术风险大，做好术前评估和准备，选择手术治疗是安全有效的。
【关键词】老年人；股骨近端骨折；手术治疗
【中图分类号】R68【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）05-0147-02
ProximalfemoralfracturetreatmentMaXueping.JianshunwangtraditionalChineseMedicineHospitalofPengxiCounty,inSichuanProvince,Suining629100,China;ShaoYukai.TheFirstPeople'sHospitalofYibin,inSichuanProvince,Yibin645350,China
【Abstract】ObjectiveDiscussessurgicaltreatmentforproximalfemoralfracture.MethodsCollectedinJuly2009toSeptember2014of63patientswithfractureofproximalfemurofsurgicaltreatmentandperioperativemanagement,accordingtothephysicalconditionsofpatientsandfracturetypechoosecorrespondingoperationmethod,observetheclinicaleffect.ResultsOf63casesofpatientswithhipjointfunctionrecoveredsatisfactorily,fineratewas95.2%,noearlydeaths.ConclusionsInelderlypatientswithproximalfemoralfracturesassociatedwithmedicalproblems,moreoperationriskbig,preoperativeevaluationandpreparation,choiceofsurgicaltreatmentissafeandeffective.
【Keywords】Theelderly;Theproximalfemurfractures;Thesurgicaltreatment
随着我国人口的老龄化，老年性骨质疏松症的日益增多，老年人股骨近端(股骨颈和粗隆间)骨折的发病率也逐年上升。老年人髋部骨折的危害大，严重降低老年人的健康状况和生活质量。本文通过观察分析对老年性股骨近端骨折的治疗方法及效果进行总结。
1.临床资料
1.1一般资料
本组共63例股骨近端骨折患者，男性22例，女性41例；年龄59～92岁，平均75.4岁；股骨颈骨折29例，粗隆间骨折35例；跌伤47例，车祸16例；受伤到手术时间1～9天，平均4天；住院日期11～28天，平均15天。按合并症分类，其中心脑血管疾病23例，糖尿病9例，肺部感染11例，贫血、肝肾功能不全4例，营养不良9例。入院后行股骨近端锁定钢板内固定19例，股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定10例，人工股骨头置换11例，全髋关节置换手术9例，空心螺钉内固定5例，动力髋固定（DHS）7例，因不能耐受手术行持续骨牵引治疗3例。
1.2治疗经过
1.2.1术前准备入院后详细询问病史和查体，行各项实验室检查，行胫骨结节骨牵引，以缓解肌肉痉挛争取骨折复位，减少疼痛出血及组织水肿。鼓励双下肢活动及咳痰拍背,请相关科室会诊，治疗合并症。如病情允许尽早手术[1]，我们一般在患者入院后1周内安排手术。
1.2.2治疗方法对不能耐受麻醉及手术创伤的患者持续股骨髁上骨牵引，加强护理。股骨颈骨折患者给予人工髋关节置换手术。股骨粗隆间骨折行股骨近段锁定钢板固定、PFNA及DHS固定。内固定全部在C型臂X线机透视下操作。
1.2.3术后处理患肢穿丁字鞋，保持外展中立位，术后给予镇痛泵及时止痛，合理使用抗生素。防止深静脉血栓形成。预防压疮、泌尿系感染；治疗骨质疏松。术后l天，即鼓励患者行下肢肌肉功能锻炼；术后2～3天间歇半坐卧位，活动膝、踝关节。行人工关节置换患者术后1周扶双拐下床活动，骨折内固定患者一般在6～8周下床活动。术后早期进行康复训练。
2.结果
根据改良Harris评分法对功能恢复进行评估[2]，显效：经治疗后关节的功能基本恢复，临床症状及体征消失，骨折愈合良好；有效：经治疗后关节的功能部分恢复，可生活自理，临床症状及体征好转，骨折愈合良好；无效：经治疗后关节的功能无改善，生活需要别人帮助，临床症状及体征无好转甚至加重，骨折愈合不良。本组63例患者，均获得随访，出院随访时间1～3年，平均1.5年。关节功能显效38例，有效24例，无效1例，疗效满意。骨折复位内固定情况及人工关节位置良好。
3.讨论
3.1治疗选择
以往股骨近端骨折多采用卧床骨牵引治疗，护理不便，容易发生压疮、肺部感染和尿路感染等并发症，使原有基础疾病加重，病残率和病死率较高。有研究指出[3]，针对高龄患者早期采取人工股骨头置换术治疗,能够明显降低患者的病死率。随着内固定物与治疗方法不断改进，国内外对老年人股骨近端骨折采取积极的手术治疗，对患者能否耐受手术做出正确的评估。血压大于180/100mmHg给予降压处理[4]。对3个月内有心肌梗死发作者为手术禁忌。控制肺部感染。糖尿病患者空腹血糖控制在5.6～11.2mmol/L较为适宜[4]。纠正贫血及水电解质紊乱。
3.2手术适应症
根据患者全身状况，骨折类型，选择最合理的手术方案。对老年人股骨颈骨折避免内固定后不愈合、股骨头无菌性坏死需要二次手术，采用人工关节置换已被大家共识，目前国内外多主张全髋置换。我们对年龄相对较轻者优先选择全髋置换，而年龄偏大，身体状况较差，关节面无严重退变，为改善生活质量的患者优先选择人工股骨头置换。全身情况较差和不接受人工髋关节置换手术者行多根空心螺钉内固定术。对股骨粗隆间骨折，可选择DHS、股骨近端髓内钉(PFNA)或股骨近端锁定钢板内固定。DHS滑动式钉板固定装置优点是能使骨折片稳固地嵌紧，有助于早期负重,但钉板角度不能调整，操作难度大，不适于骨质疏松高龄病人。近端加压锁定钢板能对抗骨折面分离的拉应力，而使骨折面能较好地对合，钉有螺纹不易松动、退出，使用方便。PFNA的优点是切口远离骨折部位，保留骨折处最大血供，感染率低，但需要一套专用器械及电视透视设备，要求良好的复位，否则穿钉困难。有学者将PFNA与近端锁定钢板相比较，从手术时间、出血量、创口并发症、住院时间等做统计学处理，两者差异无显著性意义。
3.3骨质疏松症治疗
老年股骨近端骨折因骨质疏松，骨量丢失，应持续进行抗骨质疏松治疗，以预防和降低再骨折的风险。我们选择应用阿法骨化醇、钙尔奇口服，使用双磷酸盐制剂增加骨量；同时注意加强功能锻炼，加强营养多吃高钙类食物。
3.4深静脉血栓预防
防止下肢深静脉血栓形成，早期患肢肌肉舒缩活动，使用下肢静脉循环泵，低分子肝素5000单位，皮下注射抗凝治疗7～10天。利伐沙班10mgqd服用5周。
4.结论
手术治疗能促进肢体功能恢复，减少并发症，早期功能锻炼，提高生活质量，每个医院应结合自己的设备条件，医生的习惯以及对该手术的熟练程度，治疗首选创伤轻、可早期活动、利于功能恢复的方法。
【参考文献】
[1]佟大伟．老年人髋部骨折的治疗[J]．牡丹江医学院学报，2002，23(6)：45—46.
[2]曾剑文,谢建军,李国勇等.老年人髋部骨折内固定治疗96例分析[J].中国矫形外科杂志，2008，16（14）：1054-1055.
[3]许海平,李亚屏,汤华林等.75岁以上患者髋部骨折的临床分析[J].中华老年医学杂志，2011，30（5）：402-404.
[4]陈孝平，汪建平．外科学第八版．人民卫生出版社，2013，3(1)：100-101．