（新疆医科大学第三临床医学院乳腺外科一病区新疆乌鲁木齐830000）
【摘要】众所周知，乳腺癌为临床常见的一种恶性肿瘤。其在女性群体中具有较高的发病率与死亡率。随着人们思想观念与生活习惯的不断变化，乳腺癌在我国的发病率逐年上升，对女性的健康造成极大的威胁。通过开展品管圈活动，降低了乳腺癌PICC置管患者接触性皮炎的发生率，规范了PICC中心静脉导管维护的方法，促进了护理人员运用质量管理工具解决问题的能力，提升了护士的综合素质。
【关键词】乳腺癌；PICC；品管圈
【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2019）04-0322-02
引言
品管圈是指同一工作现场，工作性质相类似的的基层人员，自动自发地进行品质管理活动，所组成的小集团。乳腺癌根治术后患侧上肢进行适时、正确的的康复训练对术后功能康复起着重要作用。乳腺癌早期进行功能锻炼，不仅可促进术后上肢静脉回流及引流液的流出，也可以明显降低积血、积液、皮瓣坏死及上肢严重水肿等并发症的发生。
1.资料与方法
1.1一般资料
选择2017年3月—2018年2月本科行PICC置管患者84例（活动前），均为女性，年龄29～73（平均年龄51.06±11.22）岁。置管时间4～6（平均时间5.07±0.99）月。穿刺血管：肘正中静脉穿刺25例，头静脉穿刺14例，贵要静脉45例。置管材料：采用美国巴德医疗科技有限公司生产的单腔PICC（型号为5F，导管长度65cm）45例，美国巴德医疗科技有限公司生产的三向瓣膜PICC（型号为4F，导管长度65cm）39例。选择2018年4月—2018年8月本科PICC置管患者92例（活动后），均为女性，年龄31～82（平均年龄55.26±11.48）岁。置管时间4～8（平均时间5.41±0.58）月。穿刺血管：肘正中静脉穿刺27例，头静脉穿刺12例，贵要静脉53例。置管材料：采用用美国巴德医疗科技有限公司生产的单腔PICC（型号为5F，导管长度65cm）40例，美国巴德医疗科技有限公司生产的三向瓣膜PICC（型号为4F，导管长度65cm）52例。两组患者年龄、性别、病情等基本资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2资料
调查乳腺外科2017年3月至2018年2月行PICC置管患者84例，出现接触性皮炎的有17人/次，接触性皮炎的发生率达20%。全体圈员针对改善前的工作流程，通过头脑风暴法查找引起PICC接触性皮炎的原因，自制查检表，内容包括消毒剂未待干、未按时换药、置管处潮湿、自行换药等，对一周的换药病人进行查检。按照品管圈80/20法则，确定本期改善的重点为操作不规范、置管处潮湿、未按时维护三方面。
1.3目标设定
通过查阅文献，以及与上级医院比较，针对PICC置管导接触性皮炎的发生率都没有找到一个权威的数据，因此我们采用了目标值设定公式：目标值=现况值－改善值=现况值－（现况值×改善重点×圈能力），改善重点即为操作不规范（41.94%）、置管处潮湿（17.74%）、未按时换药（16.13%）三方的累计百分比（75.81%）。圈能力是全体圈员通过管能力评分表打分得出为75%。现况值即为目前科室的接触性皮炎发生率20%，目标值=20%－（20%×75.81%×75%）=8.63%。
1.4解析
明确目标后，圈员对改善重点进行解析。运用小骨集约法和大骨展开法进行特性要因分析，①维护标准不统一、培训方式单一、没有规范化的操作流程；②通过病员未认识到并发症的严重性、透明敷贴不透气；③对并发症的宣教力度不到位、病员未认识到并发症的严重性、区域PICC维护点少。
1.5对策拟定
（1）多渠道、多方式的培训。利用PPT对低年资护士讲解接触性皮炎的相关知识；制作PICC维护操作视频让低年资护士学习，并对照练习；同时，让低年资护士分批次到PICC门诊进行专科操作培训。（2）PICC维护网络的建立。通过巡讲与当地医院的护理部共同建立PICC维护点；对于维护点无法解决的疑难病例，建立可视化机制，通过QQ、微信等工具直接给予线上指导。依托院PICC专科门诊对慢病带管患者进行集中维护服务。（3）多样化的健康宣教。将PICC置管患者划分到具体负责专科护士，由专科护士通过信息化回访（电话、短信、邮件）、家访等对PICC带管患者进行全程追踪；编制图文并茂的乳腺外科健康宣教手册及PICC患者维护手册（包括PICC带管期间的注意事项以及出院患者意外情况的应急处理方法）；建立微信群定时推送PICC维护相关知识及解决患者共性问题。同时成立督导小组对健康教育实施情况进行随机抽查。（4）建立标准化的操作流程。将每周固定2次换药，改为固定周一换药，有异常及时更换；同时，参照INS标准制定统一操作流程，绘制操作流程图，并对流程图各项进行注解，同时作为质控标准。
1.6效果评价
（1）开展品管圈前后接触性皮炎发生率。接触性皮炎的评价标准：皮肤或黏膜因接触某些外界物质后，在接触部位发生的炎症反应。病程多为急性，表现为红斑、丘疹、水泡、大泡甚至坏死。（2）品管圈活动的目标达成率=[（改善后－改善前）/（目标值－改善前）]×100%。
1.7统计学方法
应用SPSS21.0对资料进行整理和分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料采用频数或百分比表示，组间比较采用卡方检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.结果
2.1有形成果
开展品管圈活动前后接触性皮炎发生率比较。
2.2无形成果
品管圈实践前后由QCC成员对QCC手法运用、团队精神、责任心、沟通协调、解决问题的能力等方面进行评分，并计算平均分，结果所有指标均有所提高。
3.讨论
开展品管圈活动可降低乳腺癌PICC置管患者接触性皮炎。发生率通过PICC可以将药物直接输注血管流速快、血流量大的中心静脉，避免了患者因长期输液或输入大量高浓度、强刺激性的药物带来的血管损害，减轻了因反复静脉穿刺给患者带来的痛苦，保证了治疗顺利进行；且具有穿刺简单、安全、穿刺成功率高等优点，因此被广泛应用于临床。但化疗间歇期患者常带管出院，由于导管自我护理能力欠缺、区域维护点少、维护操作不规范、透明敷贴透气性较差，加之肿瘤患者机体免疫力下降、内分泌失调、营养不良、局部皮肤长期受消毒液、汗液刺激等因素，常引起PICC穿刺部位周围皮肤的炎症反应或变态反应，出现皮肤潮红、瘙痒、皮疹、水疱、渗液、糜烂等不同程度的接触性皮炎症状。因此对导管护理的质量提出了更高的要求。通过品管圈活动开展，找出发生接触性皮炎的根本原因，通过建立标准化的PICC维护流程、改变换药频次由以往常规换药2次改为每周换药一次，有异常及时更换，从而减少贴膜的反复撕脱对皮肤造成的损伤；增加PICC维护网点，方便患者就近维护，减少患者因维护不方便而自行维护或不按时维护现象；同时PICC维护网点的建立推动了医疗卫生工作中心下移，医疗卫生资源下沉，构建基层首诊、双向转诊，急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。完善健康教育手册分为患者版、医务人员版；采取多形式培训方式等举措，使接触性皮炎发生率从20%下降到7.5%。
【参考文献】
[1]罗利红.品管圈活动在乳腺癌康复训练中的应用[J].中国现代护理杂志,2014，20（9）:1006-1010.
[2]王蓓，吴蒙，潘俊,等.乳腺癌术后康复操的编排及实施研究[J].护理学杂志，2016,31（2）:1-4.