范丽娜（烟台东方医院外科264001）
【中图分类号】R581【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）37-0025-02
随着民众自我保健意识的提高，健康体检中甲状腺B超的普及，越来越多的人群被查出患有甲状腺结节性疾病，引起了受检者的恐慌和治疗过度。所以正确判断甲状腺结节性疾病的性质﹑选择恰当的治疗方案有着重要意义。
甲状腺结节性疾病在临床诊疗中十分常见，患病率约为4-7%[1]，占甲状腺疾病的50%以上。甲状腺结节是甲状腺疾病的首发甚至是唯一的临床表现。我国自1996年实行食盐加碘法规以来，居民处于碘过剩状态，甲状腺疾病患病率明显增加[2]。甲状腺结节性疾病有良性与恶性之分，良性之中主要包括：结节性甲状腺肿﹑甲状腺腺瘤﹑桥本甲状腺炎等；恶性则以甲状腺癌为主，另外还包括甲状腺淋巴瘤﹑转移瘤等。临床上女性甲状腺结节性疾病的发病率高于男性，但男性甲状腺癌的发病率却比女性高2-3倍，20岁以下﹑60岁以上是甲状腺癌高发人群。甲状腺癌的发病比例约为3.9/10万。
现结合数十年的工作经验谈一下临床常见的结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤和甲状腺癌。
一结节性甲状腺肿：是甲状腺结节性疾病中最常见的一种良性病变，是单纯性甲状腺肿的一种，多由弥漫性甲状腺肿演变而成。主要病因有数种，地方性甲状腺肿主要病因为流行地区的土壤﹑水和食物中缺碘。散发性则病因复杂，包括饮食或药物中有致甲状腺肿物质或碘过量﹑遗传性激素合成障碍﹑基因突变等。本病女性发病率高于男性，一般发生在青春期较多。临床上多无明显症状，甲状腺常呈轻、中度肿大，腺体表面光滑、质地柔软，吞咽时腺体可随着喉和气管上下移动，但当结节明显肿大时可压迫周围气管、食管、血管和神经等而引发相应症状。
二甲状腺腺瘤：是最常见的甲状腺良性肿瘤，按形态学可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种，以滤泡状多见，周围有完整的包膜。本病以40岁以下女性多见。腺瘤生长缓慢，大部分病人无任何症状，往往无意中或体检时发现颈前肿物，多为单发，呈圆形或椭圆形，质韧，表明光滑，边界清楚，无压痛，随吞咽上下移动。当乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂发生囊内出血时，肿瘤可在短期内迅速肿大，局部出现胀痛及颈部压迫症状，部分病例可发生功能自主性甲状腺腺瘤而出现甲亢症状。
三甲状腺癌：甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的0.2%（男性）-1%（女性）。
按肿瘤的病理类型可分为以下几种。
（一）：乳头状癌，约占成人甲状腺癌的60%和儿童甲状腺癌的全部。多见于30-45岁女性，该类型分化好，生长缓慢，恶性程度较低。约80%肿瘤为多中心性，多无包膜，约1/3累及双侧甲状腺，且较早出现颈部淋巴结转移，但预后较好。
（二）：滤泡状腺癌，约占20%，常见于50岁左右中年人，肿瘤生长较快，属中度恶性，且有侵犯血管倾向，颈部淋巴结转移仅占10%，因此预后不如乳头状癌。Hurthle细胞癌是特殊类型的滤泡状腺癌，约占滤泡状腺癌的3%-9%，不吸收放射性碘，预后较差。
（三）：未分化癌，约占5%-10%，多见于老年人。按其细胞形态又可分为小细胞和巨细胞两型，发展迅速，且约50%早期便有颈淋巴结转移，高度恶性。除侵犯气管和（或）喉返神经或食管外，还能经血运向肺、骨远处转移。预后很差，平均存活3-6个月，一年存活率仅5%-10%。
（四）：髓样癌，少见，仅占7%。来源于滤泡旁降钙素分泌细胞，细胞排列呈巢状、带状或束状，无乳头或滤泡结构，呈未分化状；瘤内有淀粉样物沉积。恶性程度中等，可有颈淋巴结侵犯和血行转移。预后不如乳头状癌，但较未分化癌好。
总之，不同病理类型的甲状腺癌，其生物学特性、临床表现、诊断、治疗及预后均不相同。
甲状腺癌的临床表现：甲状腺内发现肿块，质地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表现。腺体在吞咽时上下移动性小。如果短期内出现上述症状，则未分化癌的可能性较大；如果逐渐出现，而患者的年龄在40岁以下，则腺癌的可能性较大。除肿块增长明显外，还侵犯周围组织。晚期可产生声音嘶哑、呼吸及吞咽困难，以及交感神经受压引起Horner综合征，侵犯颈丛浅支出现耳、枕、肩等部位疼痛和局部淋巴结及远处器官转移等表现。颈淋巴结转移在未分化癌发生较早。髓样癌患者由于癌肿产生5-羟色胺和降钙素，病人可出现腹泻、颜面潮红、血钙降低等症状。对合并家族史者，应排除2型多发性内分泌腺瘤病（MEN-2）的可能。
甲状腺结节的诊断和处理原则
关于甲状腺结节性疾病恶性病变虽不常见，但术前难以鉴别，我们临床医师应力争避免漏诊癌肿。
一诊断：诊断甲状腺结节时，病史和体格检查非常重要。
1.病史和特殊家族史多数患者并无症状，而在体检、B超检查时偶然发现。短期内突然发生的甲状腺结节增大，则可能是腺瘤囊性变出血所致；若既往甲状腺结节短时内突然快速、无痛地增大，则应排除癌变的情况。一般来讲，更应重视男性甲状腺结节。有分化型甲状腺癌家族史者，发生癌肿的可能性较大。还应注意是否有甲状腺髓样癌家族史。对于居住高原山区缺碘地带的甲状腺肿患者或家属中有类似病情者有助于地方性甲状腺肿的诊断。
2.体格检查务必要全面、仔细，以便明确是否是弥漫性肿大或还存在其它结节以及结节质地、活动度等，一般癌肿的质地较硬，活动度较差。而甲状腺腺瘤和单纯性甲状腺肿均随吞咽而活动。癌肿患者常于颈部下1/3处触及大而硬的淋巴结，特别是儿童及年轻的乳头状癌患者。明显的孤立的结节是癌肿最重要的体征，约4/5分化型甲状腺癌及2/3未分化癌表现为单一结节。
3.血清学检查对鉴别甲状腺结节的良恶性并无价值。一般用来判断是否伴有甲状腺功能亢进、亚急性甲状腺炎以及曾做手术或核素治疗的分化型癌患者是否存在早期复发。
4.B超检查是目前的首选检查，在诊断甲状腺结节良恶性方面价值极大。B超检查可显示3种基本图像：囊肿、混合性结节及实质性结节。欧美指南中均提及超声下可疑恶变指征，包括：低回声结节、微钙化灶、血流信号丰富、边界不清晰、结节高度大于宽度、实性结节以及晕圈缺如。对于B超提示甲状腺内沙砾样钙化者，应警惕恶变的可能。
5.核素扫描用于补充体格检查所见，且能提供甲状腺功能活动情况。检查结果包括高功能性、等功能性或温结节或无功能性结节。甲状腺癌一般摄取率低，高功能性结节恶变率很低。扫描结果一般不能用于决定结节的治疗。
6.针吸涂片细胞学检查是术前诊断甲状腺结节的首选辅助检查。有经验的术者穿刺和细胞学诊断准确性可达95%以上，故其被认为是术前诊断的金标准。[3]
7.病理学检查一般分为术中冷冻病理检查和术后石蜡病理检查。前者为明确性质以指导后续手术方式；后者是对结节性质的最后诊断。
二甲状腺结节的处理：
若能恰当应用针吸图片细胞学检查。则可更精确地选择治疗方法。若细胞学检查为良性，仍需作甲状腺核素扫描及甲状腺功能试验。如为冷结节且甲状腺功能正常或减低，可先给予左旋甲状腺片治疗3个月后复查。若结节仍增大，则应进行手术；若结节变小或无变化，则仍予以TSH抑制治疗，3个月后再复查，如果6个月结节不变小，则应行手术治疗。若细胞学检查结节呈实质性，以及为可疑或恶性病变，则需早期手术以取得病理诊断。对甲状腺可疑单发结节的手术，一般选择腺叶及峡部切除，并作快速病理检查。结节位于峡部时应以活检证实两侧均为正常甲状腺组织。现大部分医师认为腺叶切除较部分切除后再作腺叶切除相对安全，再次手术易损伤甲状旁腺和喉返神经；且腺叶部分切除或次全切除会增加癌细胞残留机会。因甲状腺腺瘤有引发甲亢（发生率约20%）和恶变（发生率约10%）的危险，故应早期手术并进行病理诊断。[4]
故通过详细的病史询问、体格检查以及一系列的辅助检查，能够对甲状腺结节性疾病的类型进行鉴别诊断、准确的判断其性质，选择恰当的治疗方式，既可以避免癌肿的漏诊，又可以避免医治过度，造成不必要的伤害。
参考文献
[1]方国恩，李莉.甲状腺结节的诊断和处理[J].中国实用外科杂志，2003,23(3):135-137.
[2]滕卫平.防治碘缺乏病与碘过量[J].中华内分泌代谢杂志，2002,18（3）：237-240.
[3]姚斌.甲状腺结节的诊断与治疗[J].新医学,2005,36(4):189-192.
[4]吴在德,吴肇汗.《外科学》.第六版.人民卫生出版社，2003.p313-316.