邓璐卿雯琪叶莎1廖春玲2通讯作者：董艳3
（1成都中医药大学；2四川省乐山市中医院；3四川省中医院）
【摘要】：本文对活血化瘀法治疗CAP的研究进展进行综述。总结活血化瘀法治疗CAP的理论依据及临床疗效。文献显示活血化瘀法治疗CAP理论依据充分，并可改善症状、缩短病程，具有良好的辅助治疗作用。
【关键词】：CAP;风温肺热病;瘀血阻络证;活血化瘀法；疗效机制
社区获得性肺炎概念(community-acquiredpneumonia，以下简称CAP)是指医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内（48h）发病的肺炎[1]。2000年我国已经进入老龄社会，并且老年化程度在不断加深，老年人罹患肺炎后病死率高，我国约5%-13%，80岁以上者更高达15.4%[2]。CAP是呼吸系统常见感染性疾病，也是世界范围内导致死亡的最主要疾病之一[3]。
1中医对CAP病名认识
祖国医学虽中无明确的“肺炎”病名，但对肺炎很早就有认识，现在基本认为肺炎属于中医“风温肺热”、“肺痈”、“咳嗽”、“喘证”等病范畴。《素问·刺热篇》“肺热病者，先淅然厥，起毫毛，恶风寒，舌上黄，身热，热争则喘咳，痛走胸膺背，不得大息，头痛不堪，汗出而寒”，较早详尽地描述了本病证候特点。陈如泉在《中医药治疗肺炎述要》中总结多年文献报道，认为肺炎应属于中医风温病范畴。1986年，国家中医药管理医政司北方肺热病组将本病统一命名为风温肺热病，西医学肺炎可参照中医学风温肺热病辨治。
2CAP辨瘀血阻络证
2.1生理机能上，肺朝百脉
肺主要生理机能有主气司呼吸、主行水，以及肺朝百脉主治节；肺主治节很大程度上有赖于朝百脉。经络系统是人体重要组成，主要由经脉和络脉两大类。《灵枢·经脉》“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，络脉是经脉支横别出的分支部分的统称，直接从经脉分出的络脉称为十五别络或大络，最细小的络脉称为孙络，分布于体表组织的络脉称为浮络。十二经脉是气血运行的主要通道，络脉把在经脉中线性运行的气血面性弥散到全身，络脉是布散气血津液、营养全身、络属脏腑百骸、沟通内外的网络结构。正如清代黄元御《素灵微蕴》所述“水谷入胃，脾气消磨渣痒下传，精微上奉，化为雾气，归之于肺，肺司气而主皮毛，将此雾气，由脏而经，由经而络，由络而播宣皮膜，熏肤充身泽毛……
阴性亲内，自皮而络，自络而经，自经而归趋脏腑”。《素问》“夫脉者，血之府也”。脉是血液运行的管道，起着约束血液在脉中循行于全身的作用，血液循脉运行周身，内至脏腑，外达肢节，周而复始。若肺气清轻，宣发敷布正常，气机才能调畅，则能气盛血流、气行血行、气足血活、气通血流，所谓气为血之帅；肺气各种功能正常发挥，津液才能正常代谢，则津液可以滋生转化为血。同理百脉充盛畅达，血可化气载气，血能化津载津，这是
血为气之母、津血同源之理。从络病学理论讲，因此，当各种原因导致肺的功能失常时，常可导致不同程度地血运失调，瘀血阻络为患，是本研究辨证的生理基础。
2.2风温之邪常易生瘀
温病是由温邪引起的以发热为主症，是具有热象偏重、易化燥伤阴等特点的急性外感热病。“温邪”始见于叶天士的《温热论》，温邪包括风热病邪、暑热病邪、暑湿病邪、湿热病邪、燥热病邪、伏寒化温，因此风温肺热病属于温病范畴。风温之邪具备“风善行数变”的特点，因而发病快，传变迅速，易波及血分。《伤寒医鉴》“六经传变，由浅至深，皆是热证”。《重订通俗伤寒论》“火热者，必有毒，化变从毒起，瘀从毒结”。任继学认为“万病唯一毒”[4]。风温为阳热之邪，火热性质突出，其性升散、疏泄，有燔炎之势，一旦熏灼犯肺很快便致瘀。风温之邪常易生瘀。
2.3瘀血阻络证是CAP重要病机
叶天士明确表示新病、久病均可入络，如《临证指南医案》记载“杨暑由上受，先入肺络"。CAP有胸痛症状，痛如针刺，固定不移，符合瘀血阻络证候特点，不通则痛、痛则不通。目前为止虽尚无一个关于CAP全国性的中医辨证分型标准。较为广泛推崇的是中华中医药学会2011版《社区获得性肺炎中医诊疗指南》对CAP的辨证，其辨证分为邪实、正虚、变证类三类，具体有风热袭肺证、外寒内热证、痰热壅肺证、痰湿阻肺证、肺脾气虚证、气阴两虚证、热陷心包证、邪陷正脱证8种证型[5]。外感未能及时疏散久郁化热，邪热盛实者，炼液为痰，耗伤津液，灼伤血络，痰热毒邪壅滞于肺；若邪毒亢盛至极者，则阴阳气血不相接续，阴阳相离，气不摄纳，血不归经；正虚不足者，则气不化津，痰湿内生，感受邪热则郁而化热。无论何种证型，最终都将可能导致肺气郁闭、瘀阻肺络，瘀则是重要病机。
临床对CAP中医辨证各有偏重，综合多年文献报导，痰热壅肺证是本病最常见的证型[6]。根据人群不同，CAP证型亦有差异，报导认为老年人肺炎应强调痰瘀和正气亏虚的作用[7]，因为老年人多虚多瘀，老年人肺炎伴随热毒而来的是津液损伤与正气耗亏。有研究表明CAP病理基础是炎症导致渗出、实变以及纤维化，其本质就是各种炎症因子导致血管内皮损伤，血管微血栓形成导致局部供血不足发生坏死，这即是中医血瘀[8]。配伍活血化瘀药可促进渗出吸收；血瘀证作为多种疾病的病机目前也获得认同[9]。尽管上述指南对CAP辨证未列出血瘀证，但无论痰、热、瘀、虚哪种证素，最终都可以着眼于瘀血阻络证。
3从活血化瘀论治CAP
3.1活血化瘀法是治疗原则
《素问·阴阳应象大论》云：“阴阳者，血气之男女也。”血为阴类，是有形可见、有证可审。现代医学认为CAP影像学上的渗出实变影是尤其重要诊断标准，此实变影与中医学瘀血病理关系密切。闫田玉[10]报导100例CAP患者尸检肉眼可见肺脏瘀血、水肿、充血，还可见到出血、坏死，现代病理形态学上证实了渗出实变影同中医瘀血阻络证的密切关系。现代药理学研究认为活血化瘀中药通过抗炎、抗氧化、改善血液循环等作用，促进炎症吸收消散，肺气血运行畅通，肺宣发肃降功能便可恢复正常。《灵枢·经脉》“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通”。正如“肺气和，则血脉利；肺气病，则血脉瘀；血脉瘀，则肺病益甚”。因此CAP治疗可立活血化瘀之法。有报导表明CAP肺实变病灶多为血瘀证，治疗过程中配伍活血化瘀药物，通过改善血液循环，可以促进炎症吸收消散，使气血运行畅通，气机升降恢复正常[11]。活血药物对于肺血管内皮细胞损伤也有一定保护作用，从而可以减少内毒素性休克发生率，改善社区获得性肺炎也有积极作用[12]。现代医学中，CAP胸部影像学渗处实变影是诊断和治疗重要指标。
3.2活血化瘀法治疗CAP的研究进展
李桂伟临床实践中运用红花黄色素注射液治疗CAP，观察到该治疗方案明显促进患者胸部CT实变影的吸收，进而缩短CAP病程[12]。临床报导证实了从活血化瘀治疗CAP是有效可行的。周妍卉[13]等用清肺化痰方联合活血化瘀法治疗社区获得性肺炎60例，得出结论社区获得性肺炎采用清肺化痰方联合活血化瘀法治疗，可有效调节炎性介质的促炎与抗炎平衡作用，疗效确切。杨胜利[14]等运用丹参川芎嗪联合抗生素治疗老年社区获得性肺炎54例，总有效率高于单纯抗生素组，且临床症状改善时间，住院天数各方面均有一定优势。
4结论
从活血化瘀治疗CAP有理论依据和临床疗效，目前从活血化瘀治疗CAP临床研究较少，需要临床工作者在临床实践中充分运用，为活血化瘀法治疗CAP提供更有力的研究证据。
参考文献
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