解放军第一七五医院/厦门大学附属东南医院福建漳州363000
摘要：目的探讨骨搬运技术治疗下肢大段骨缺损的术后护理方法及注意事项。方法回顾性分析自2013-08—2015-08采用骨搬运技术治疗的下肢大段骨缺损59例临床资料，总结术后护理经验。结果59例均获得平均25（13~48）个月随访。未出现再次骨折、神经血管损伤患者。出现膝关节受限23例，踝关节受限22例，断端不愈合11例，对线不良8例，皮肤软组织嵌顿7例，钉道感染7例，疼痛难以耐受4例，固定钉松动3例，成骨不良2例。并发症经过手术调整和积极护理均得到对症治疗，未出现不良反应和严重后果。结论骨搬运技术是治疗下肢大段骨缺损的有效方法，但术后护理也较复杂。术前积极宣教，消除患者对手术的恐惧。术后加强与患者的沟通，预防并发症发生。如出现并发症，积极护理。而骨搬运患者出院后患者及其家属较高的依从性是手术效果达到预期目标的保证。
关键词：下肢；大段骨缺损；骨搬运技术；护理
工伤、交通事故等高能量损伤可导致下肢长管状骨粉碎性骨折，骨折清创后常遗留大段骨质缺损；骨肿瘤切除术中，为防止肿瘤细胞扩散，常需大范围切除肿瘤周围骨质；创伤后胫骨骨髓炎及感染导致骨折经久不愈合，必须切除感染骨段，反复清创后遗留大段骨缺损。临床上对于＞4cm的骨缺损，即使采用带血管骨移植治疗，骨折愈合后骨质强度较差，发生再次骨折的风险很高[1]。骨搬运技术是此类患者的治疗方式之一，该技术通过牵拉成骨，移动游离的健康骨块并使之与原正常骨组织之间成骨，骨块在搬移的过程中使通过部位出现连续的骨痂而形成新的骨组织，最终填充骨缺损[2-3]。笔者总结自2013-08—2015-08采用骨搬运技术治疗下肢大段骨缺损59例的术后护理经验，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组59例，男42例，女17例；年龄26~67岁，平均43岁。股骨骨缺损10例，其中左侧5例，[右侧5例]。胫骨骨缺损49例，其中左侧20例，右侧29例。所有患者均为高能量损伤，但均未合并血管、神经损伤。骨缺损原因：粉碎性骨折清创后缺损9例，慢性骨髓炎反复清创截骨30例，骨肿瘤切除术后骨缺损20例。清创、病灶清除及截骨后骨缺损长度4~15cm，平均9.2cm；其中缺损长度为4~5cm者8例，5~9cm者39例，9~15cm者12例。合并软组织损伤15例。采用环形外固定架38例，单臂轨道式外固定架21例。
1.2术前准备积极宣教，做好心理疏导，消除患者对手术的恐惧。严格执行医嘱，确保术前各项检查完整，做好术前准备工作。指导患者进行功能锻炼，营养支持，调整患者身体情况以能耐受手术，一般停药2周后进行手术。护理人员要整理病房及床单位，准备好抬高、固定患肢的垫枕，为术后回病房做好准备。
1.3手术方法采用腰硬联合或全身麻醉，仰卧位。估计术中病段切除后的缺损长度，观察患肢周径和长度，设计截骨及骨搬运方式。清除局部感染坏死骨组织，截骨以彻底为原则，直至骨面有新鲜血液渗出为止。对于感染性骨缺损，取坏死组织作细菌培养及药敏试验。安装外固定架，原则上避开关节。对于闭合伤口有困难者，结合带蒂皮瓣或游离皮瓣移植覆盖创面。本组由近端向远端搬运29例，由远端向近端搬运30例。50例一期截骨搬运，9例二期截骨搬运。
1.4术后处理术后返回病房，根据细菌培养结果选择敏感抗生素治疗。术后1~2周开始骨搬运，1mm/d，分4次完成，即每次0.25mm。若骨搬运过程中出现牵拉疼痛，则暂停搬运2~3d，症状消失后再进行。术后抬高患肢30°~40°，平卧6h[4]。保持臀部清洁，防止褥疮，给以水垫或海绵保护，必要时给予消毒。若疼痛严重，则遵医嘱给予镇痛药。早期进行被动锻炼，后期鼓励患者主动锻炼，在床上进行即可。膝踝关节运动过程中护士需陪护，若发现异常及时通知主治医师[5]。
2结果
59例均获得平均25（13~48）个月随访。骨搬运长度5~15cm，平均10.1cm。骨搬运时间2~5个月，平均2.9个月。骨搬运停止至拆除外固定时间平均3~7个月，平均6个月。未出现再次骨折、神经血管损伤患者。出现膝关节受限23例，踝关节受限22例，断端不愈合11例，对线不良8例，皮肤软组织嵌顿7例，钉道感染7例，疼痛难以耐受4例，固定钉松动3例，成骨不良2例。并发症经过手术调整和积极护理均得到对症治疗，未出现不良反应和严重后果。
3讨论
外固定架和骨搬运技术的发展为下肢大段骨缺损的治疗提供了有效的治疗方案，特别是对感染性骨缺损和慢性骨髓炎患者来说，手术效果明显提高。但是该手术不仅需要术中医师精湛的技术确保手术成功，还需要术后精心的护理，以及患者及其家属的密切配合。骨搬运术后需要长时间进行牵拉成骨，对患者的依从性要求较高，且术后并发症发生率较高，护理难度大，与一般的手术护理有很大的区别。本研究中，笔者结合临床护理及骨搬运术后并发症的处理，总结护理经验。
术前护理的关键在于调整患者的心态及身体状况，同时配合主治医师做好术前准备工作。患者经受高能量损伤，不仅身体受损，心理也受到强烈的打击，加之入院后对病情的担心和对手术的恐惧，其精神状态起伏较大，因此对患者及其家属进行详细的宣教，有助于消除其恐惧心理，并使之配合治疗。入院后对患者进行营养支持必不可少，特别是对于病程较长的慢性骨髓炎患者，长期无法正常行走，活动量急剧减少，容易出现负氮平衡，导致患者体形消瘦、精神状态不佳、免疫力低下，还会出现双下肢肌肉萎缩。该类患者住院后应嘱咐家属三餐应含有高热量、高蛋白及高维生素的食物，骨质疏松患者还需要补充钙剂，增加钙的摄入量。患者如果存在贫血或低蛋白血症等合并症，应及时给予纠正，争取手术时血红蛋白和白蛋白值恢复正常。为了恢复患者肌肉力量，使手术达到预期效果，术前应进行功能锻炼。主动锻炼主要是股四头肌的等长收缩锻炼，具体步骤如下：患者仰卧于床，膝关节处于最大伸直位，踝关节处于背伸位，将患肢缓慢抬高50°~60°然后缓慢放下为1个活动周期，每次坚持10min，按早中晚每天固定完成3次。被动锻炼时由患者家属辅助进行，将膝、踝关节最大限度地被动屈伸。同时，指导患者床上大小便，预防便秘的发生，还需要加强患者翻身和有效咳痰训练，增强手术耐受能力。
骨搬运术后最重要的环节是截骨搬运。首次搬运由主治医师亲自指导示范，护理人员及患者家属学习，之后由护理人员向患者家属依次过渡。截骨搬运的时间需要控制准确，以防止并发症的发生。本组中，术后1~2周开始骨搬运，1mm/d，分4次完成，即每次0.25mm。若骨搬运过程中出现牵拉疼痛，则暂停搬运2~3d，症状消失后再进行。患者住院期间，截骨搬运由护士进行，并指导患者家属掌握搬运方法及速度，出院后由患者家属进行搬运，特别嘱咐不能急于求成而加快搬运速度。骨搬运期间，每天必须检查骨搬运的方向是否正确，外固定架的钢针是否有弯曲和松动，搬运段皮肤软组织是否有切割、嵌顿等，如果有，应及时对症处理；同时，应注意观察患肢远端的血液循环及感觉、运动情况，询问患者是否有异常或不适，以及时发现可能出现的血管神经损伤、感染等并发症[6]。
外固定架固定后针道感染是最常见的并发症，其发生率为0.5%~40%[7]。术后要加强针道护理，保持针道干燥，每天用0.5%碘伏清洁针道，并用一次性自粘伤口敷贴贴针孔。密切观察针道皮肤颜色及皮温，如有感染征象，取组织进行细菌培养和药敏试验，选用敏感抗生素治疗；感染严重者，拆除感染处的固定针，待感染控制后另取固定针进针点。应仔细观察针道内流出物，辨别其为液化的脂肪还是脓液，而流出物为脓液说明合并全身炎症反应。对于针道口的结痂应及时清理，保持伤口引流通畅。同时，护理人员要每天检查外固定架是否变形、挤压，各部位是否衔接紧密，固定针螺钉是否松动。密切观察患者的精神状态，如果患者主诉有轻微的酸胀和疼痛，须告知其属于正常现象，不必担心；如果患者出现难以耐受的剧烈疼痛，需及时告知主治医师，可以通过增加每日的搬运次数和减小旋转角度来缓解疼痛，必要时停止搬运2~3d或退回之前搬运的距离；同时也可遵医嘱提前镇痛贴止痛贴，或遵医嘱肌注或口服止痛药缓解疼痛。
膝关节及踝关节受限发生的原因更多与原有创伤有关，但骨搬运后患肢功能锻炼能避免关节僵硬发生，也有利于增加成骨的活力，为骨折愈合后患者获得满意的的外形及功能创造条件。术后患者由于疼痛持续存在，为避免疼痛，主观上不愿意进行功能断炼；在骨搬运过程中，由于肌肉紧张度发生改变，也容易出现肌肉挛缩和关节僵硬[8]。笔者认为，正确进行功能锻炼有利于防止上述问题的发生，以保证术后疗效；护理人员要向患者及其家属进行宣教，使其充分认识功能锻炼的重要性并积极配合。术后功能锻炼的具体方法：①术后1d嘱患者在床上进行股四头肌等长收缩锻炼，同时需指导患者家属辅助被动功能锻炼；②术后3d进行肌肉等张收缩锻炼，主要是膝、踝关节屈伸功能锻炼及直腿抬高训练；③术后1周可借助助行器或扶双拐患肢不负重行走；④术后3周鼓励患者逐渐进行患肢部分负重行走，1个月后过渡至完全负重，从而促进患肢的肌力恢复刺激骨痂生长[6]。
骨搬运过程中应密切关注患者的情况，长期卧床容易出现下肢深静脉血栓形成，如果不及时发现及处理将导致严重后果；如有发现对线不良、轴向偏移、肌肉萎缩、关节僵硬受限、血管神经受损征象，应及时告知主治医师并采取相应的护理措施，做到早预防、早发现、早处理。要对患者及其家属进行关心，取得他们的信任和支持，从而更好地工作。出院后嘱患者加强营养，注意休息，适度加强患肢负重锻炼，严格控制搬移速度，定期到医院复查X线片，如遇不适及时到医院检查[9]。笔者认为，骨搬运患者出院后患者及其家属较高的依从性是手术效果达到预期目标的保证。
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