常德市第三人民医院泌尿外科湖南常德415000
【摘要】目的：探讨前列腺增生症（BPH）合并尿道狭窄采用球囊扩张器与等离子电切镜联合治疗的效果。方法：对18例BPH并发尿道狭窄患者，先经尿道置人球囊扩张器行尿道扩张，然后用等离子电切镜行前列腺等离子电切术（PKRP）。结果：全部病例都能一次手术成功，无电切综合征（TURS）、膀胱穿孔等严重并发症发生，未发生死亡病例。术后随访6～24个月，尿道再次狭窄2例，短期尿失禁4例，术后均定期行尿道扩张。术后IPSS、QOL、Qmax、PVR与术前比较均有统计学意义（P<o．01）。结论：球囊扩张器联合等离子电切镜治疗BPH合并尿道狭窄具有微创、出血少、恢复快、住院时间缩短、并发症少等优点，值得临床推广。
【关键词】前列腺增生症；尿道狭窄；球囊扩张器；前列腺等离子电切术
TheclinicalstudyofballoondilationcombinedwithPKRPtotreaturethralstricturewithbenignprostatichyperplasia
RENWen-feng，XIANGli-jun，YOUxiao-bo，eta1．DepartmentofUrology，Thirdpeople′sHospitalofChangde，Changde415000，China
Abstract：Objective：ToinvestigatetheclinicalsafetyandefficacyoftheapplicationofballoondilationcombinedwithPKRPtotreaturethralstricturewithbenignprostatichyperplasia．Methods：18casesofBPHwithurethralstricturetreatedfrom2010to2014werereviewedandanalyzed.Results：Alloperationsweresuccessful，Nonehadcomplicationssuchastransurethralresectionsyndrome，bladderperforationeta1，Allcaseswerefollowedupbetween6monthand24month.In3、6monthsafter
Operation，IPSSscore，QQLscore，Qmax，PVRweresignficantlyimprovedcomparedwiththoseofpre-operation（P<O．Ol）.Conclusions：BalloondilatationcombinedwithPKRPtotreaturethralstricturewithBPHhasadvantagesofsafety，effectiveness，minimalinvasion，lesscomplicationsandfasterpostoperativerecovery．
Keywordsbenignprostatichyperplasia；urethralstricture；balloondilation；
plasmakineticresectionoftheprostate
近年来，随着现代微创泌尿外科的发展，腔内技术逐渐成为主要的治疗方法。2010年10月～2014年5月，我院应用球囊扩张器联合等离子电切镜对前列腺增生症（BPH）合并尿道狭窄进行治疗，获得满意疗效，如下报道。
1．资料与方法
1.1一般资料
患者均为男性，均以BPH收人院，年龄61～81（平均68．1）岁术前明确诊断为BPH并前尿道狭窄者2例，术中明确诊断为BPH并前尿道狭窄者16例，1例在院外已行耻骨上膀胱造口，合并膀胱结石4例，阴茎悬垂部狭窄3例．尿道外口狭窄4例．球部、膜部狭窄5例，小阴茎尿道相对狭窄（电切镜外鞘置入困难）6例，尿道狭窄长度0．5～1cm，狭窄段内径0．4～0．8cm。前列腺增生I度5例，Ⅱ度9例，Ⅲ度4例。
1.2治疗方法
对患者进行连续硬膜外腔麻醉后，取膀胱截石位，如置入等离子电切镜困难，先置入Wolf输尿管镜探查尿道腔内情况直至狭窄处，充分了解狭窄的情况，然后顺着斑马导丝置入F24球囊扩张管直到尿道狭窄段，并将输尿管镜再次置入观察并调整球囊位置后，固定球囊扩张导管，旋泵加压保持高压5-10分钟，扩张至24F-26F，可多次重复上述操作，再运用佳乐的电切镜，对患者进行PKRP术，将增生前列腺一次性切除直到包膜，运用Ellik冲洗器将前列腺碎片吸出，常规留置F20三腔气囊导管，术后1-2d，运用生理盐水持续冲洗膀胱，直到冲洗液清亮，保留导尿管5～7d-5～6周后（根据尿道狭窄的长度、程度、和术中所见而定）拔除。如果尿道扩张后依然放置电切镜外鞘困难，仅仅置入电切镜内鞘（24F），则联合膀胱穿刺造瘘，置入16#导尿管引流解决循环，再进行PKRP手术。
1.3统计学方法
本次数据采用SPSS16.0统计学软件分析，运用t和X2分别检验计量与计数资料比较，以P<0.05表示有差异。
2．结果
所有患者均顺利完成手术，并度过手术期，均未输血治疗，未发生经尿道电切综合征（TURS），无一例死亡。手术时间60—150min。平均90min，切除前列腺组织20～60g，18例随访6个月～2年，平均34.2个月，最大尿流率<l0mL／s2例，10～l5ml／s6例，>15ml／s10例。2例术后尿道再次狭窄，扩张数次后治愈，4例出现短暂性尿失禁，于1-4周内恢复控尿，术后送检前列腺组织，确诊为良性前列腺增生症，并且PVR、Qmax、QOL以及IPSS变化情况如表一。
注：IPSS、QOL、Qmax及PVR手术前后比较，P<O．Ol
3．讨论
BPH是比较常见的一种男性疾病，在老年人中具有较高的发病率，往往容易导致膀胱出口梗阻，诱发排尿困难，手术是常用的治疗方法，其中TURP和开放前列腺切除术是主要术式，TURP仍然是治疗BPH的金标准[1]。男性尿道狭窄大部分因为医源性、外伤以及炎症因素诱发，使尿道海绵体纤维化，导致排尿困难、管腔缩窄，治疗通常分为两种，分别为开放手术和腔内治疗，如果BPH合并尿道狭窄，容易导致前、后尿道梗阻，增加诊断和治疗难度，但是发病率较低[2]。以往我们处理尿道狭窄多以开放手术为主，随着腔镜技术的不断发展，尤其是直视下尿道扩张术的应用，比如球囊扩张器、“S”型尿道扩张器以及筋膜扩张器等，使人们重视该项技术。在本次研究中，运用球囊扩张器扩张尿道内腔，因为在输尿管镜直视下置入泥鳅导丝或斑马导丝，并在其引导下进行扩张，从而避免传统的盲目扩张损伤，使得安全性提高[3]。另外球囊扩张器有很好的柔韧性，可弯曲且具有一定硬度，因为具有较好的顺应性，容易从狭窄的尿道段通过，加压后增加扩张力量，有助于扩张疤痕肥厚的狭窄，由于精准的定位扩张，不会损伤其它尿道壁粘膜，术后不容易出血，并发症少，可以使新的瘢痕减少，有助于术后恢复[4]。
本组患者均以BPH收人院，大部分在术中才发现为BPH并尿道狭窄。临床上在检查BPH时，通常不选择尿道造影和膀胱镜检查[5]，有时候确诊BPH合并尿道狭窄有一定难度，所以在诊断中，有以下几点需要注意：①对患者病史进行详细询问，尤其是是否存在导致尿道狭窄的高危因素；②仔细检查体格，确定尿道海绵体有无瘢痕、纤维条索以及硬结等改变；③对怀疑有尿道狭窄的患者，可以行尿道造影或膀胱镜检查，对狭窄长度、部位进行了解，与BPH情况相结合，确定治疗方法；④即便是没有急性尿潴留患者，术前常规放置导尿管（一般为F20-22），如果插入困难，应警惕BPH合并尿道狭窄[6]。
本组有2例行球囊扩张后依然不能放置等离子电切镜的外鞘（F27），强行置入容易损伤尿道黏膜，使术后尿道瘢痕增生，从而诱发尿道狭窄。有报道显示，可以选择24F以下镜鞘，并且将电切镜外鞘脱去后，可以缩小镜鞘直径，使电切镜从尿道顺利通过置入膀胱，而尿道黏膜损伤减轻，从而降低继发尿道狭窄的发生概率[7]。置入内鞘（F24）后联合膀胱造瘘解决循环问题，以保持术野清晰，手术顺利完成。我们体会，几种膀胱造瘘方法和优缺点：①穿刺微造瘘，置入16#导尿管引流解决循环。缺点是电切的前列腺组织会经常堵塞导尿管口，需要助手反复用50ml注射器冲管，还有冲洗液会外渗出膀胱周围间隙（如果前列腺大，手术时间较长）引起患者腹壁涨、不适、疼痛。②10mm腹腔镜TRCAR穿刺造瘘，可置入24#或26#的蕈型引流管。优点：循环更顺畅，视野更清晰，堵管现象少。缺点：冲洗液量增加，手术时间长依然有冲洗液会外渗出膀胱周围间隙情况发生。③传统膀胱切开造瘘术，可置入24#或26#的蕈型引流管。缺点：手术创伤增加，时间延长，增加感染机会[8]。
BPH并尿道狭窄与尿道梗阻有两种可能：①梗阻程度抑制，导致排尿困难，需要将梗阻同时解除；②梗阻程度有轻、重之分，其中下尿路梗阻因为尿道狭窄或BPH诱发，所以术前确定BPH合并尿道狭窄尤为重要。在临床治疗中，有以下几点需要注意：①②③前列腺增生合并梗阻者，同时行TUR术和尿道扩张术，术中可见慢性梗阻表现如结石、假性憩息以及梁状改变等；②如果膀胱正常，且前列腺朝腔内没有明显增生，可以行尿道扩张术，对于前尿道严重梗阻的患者，也行尿道扩张术；③手术的过程中，如果无法准确判断尿道梗阻原因时，应该避免选择TURP，行前尿道腔内治疗，待拔除尿管后，确定是否存在梗阻，再行TURP，能够降低并发症发生率，预防狭窄复发[9]。
总之，球囊扩张器联合等离子电切镜治疗BPH合并尿道狭窄具有微创、出血少、恢复快、住院时间缩短、并发症少等优点，值得临床推广。
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