（日照市东港区三庄中心卫生院，山东日照，276800）
摘要：目的分析患儿发生糖尿病与接种乙型肝炎疫苗的关系，为今后预防接种工作提供参考。方法收集并分析患儿的家族史、预防接种资料、住院病历资料、组织预防接种调查诊断专家组进行调查诊断。结果患儿出生后第42天接种第1针乙肝疫苗和卡介苗，疫苗质量合格，接种过程符合工作规范。根据患儿临床体征和辅助检查,新生儿糖尿病诊断成立。糖尿病的发生与接种乙型肝炎疫苗只是时间上的巧合。结论患儿接种疫苗后发生糖尿病，纯属偶合，与接种疫苗无关。
关键词：预防接种；乙肝疫苗；偶合症；糖尿病
2013年12月20日，日照市发生1例儿童接种首针乙肝苗、卡介苗后糖尿病病例，患儿监护人认为患儿患糖尿病与接种乙肝疫苗有关，向当地卫生行政部门提出申请，要求进行预防接种异常反应调查诊断，日照市预防接种异常反应调查诊断专家组经过调查和分析，排除了预防接种异常反应，诊断患儿所患疾病与接种乙肝疫苗无关。为本文对一起接种乙肝疫苗偶合糖尿病案例进行分析。
1、出生情况患儿，男，户籍是山东省某县，现居住日照市某区。患儿于2013年11月6日6时在日照市某医院产科二区足月顺产，出生体重2800g，产后1分钟阿氏评分8分（呼吸、肌张力各减1分）,5分钟评分9分（肌张力减1分）。因患儿出生后即转入新生儿科治疗，故未及时接种乙肝疫苗和卡介苗。
2、患儿既往史患儿，男，2013年11月6日6时于日照市某医院产科二区出生，生后30分钟以“新生儿胎粪吸入综合征、新生儿脑病、宫内感染？、高危儿”转入新生儿科。入院后行实验室检查：肝肾功示AST143IU/L,谷酰转肽酶497IU/L,总蛋白44.0g/L,白蛋白28.5g/L，总胆红素106.83ｕmol/L，直接胆红素10.82ｕmol/L,间接胆红素96.01ｕmol/L,CK522U/L,CRP43.6mg/L,GLU6.80mmol/L;尿常规示葡萄糖1+,比重1.010；血气分析PH7.409，CO2分压44.3mmHg，氧分压62.0mmHg，实际碳酸氢盐28.0mmol/L,BE2.8mmol/L;给予蓝光、抗感染、营养脑神经、丙球增强机体免疫力等对症支持治疗11天后，2013年11月17日，患儿病情好转出院，出院诊断为“新生儿胎粪吸入综合征、宫内感染、新生儿脑病、新生儿脑出血？、新生儿高胆红素血症、心肌损伤、高危儿”。
3、疫苗接种情况患儿于2013年12月17日（生后42天）到日照市某医院产科接种室接种乙肝疫苗第一针和卡介苗，接种前按要求填写“山东省儿童预防接种通知书”，经预检，未发现有接种禁忌症，并征得监护人签字同意后，接种人员按照国家和省关于新生儿卡介苗、乙肝疫苗接种的规范和要求，向患儿监护人告知乙肝疫苗和卡介苗接种相关事宜，在产科接种室，在新生儿左上臂三角肌中部略下处行皮内注射接种卡介苗0.1ml，同时在右上臂三角肌肌内注射一针次10ug乙肝疫苗。接种后观察30分钟无异常，告知患儿家长接种疫苗后的注意事项。
患儿接种用乙肝疫苗生产厂家为大连汉信生物制药有限公司，疫苗批号为201207081，有效期为20150727，卡介苗生产厂家为上海生物制品研究所有限公司，疫苗批号为201301014-2，有效期为20150123；患儿接种用0.1ml一次性使用无菌注射器生产厂家为安徽天康有限公司，批号为121021，有效期为20150930；0.5ml一次性使用无菌注射器生产厂家为山东新华安得有限公司，批号为130405，有效期为20160430；2ml一次性使用无菌注射器生产厂家为成都新津事丰有限公司，批号为20130401，有效期为20160331。
4、发病、就诊经过
患儿于2013年12月20日无明显诱因出现发热，体温最高39.2℃，来日照市某医院儿科门诊就诊，给予口服复方大青叶合剂治疗。21日患儿出现呕吐，伴呻吟，皮肤末端发花，19时急诊收入市人民医院儿二科，入院诊断为“败血症、休克”。
入院实验室检查：血常规+CRPWBC19.51×109/L,淋巴细胞比率52.7%，Hb98g/L,PLT794×109/L，CRP9.6mg/L；血气分析PH7.152，CO2分压17.4mmHg，实际碳酸氢盐6.1mmol/L,BE-20.6mmol/L;肾功及电解质：血糖38.85mmol/L，钾7.57mmol/L，钙2.89mmol/L，CO25.00mmol/L，尿素氮10.41mmol/L，尿酸645umol/L，CK-MB38U/L；尿常规：葡萄糖2+，酮体2+。入院后急行吸氧、扩容、纠酸、抗感染、应用胰岛素入液泵入降糖等治疗。
2013年12月22日7时患儿出院，出院诊断：1.高血糖、酮症酸中毒原因待查？糖尿病酮症酸中毒？遗传代谢病？；2.水电解质平衡紊乱；3.败血症；4.休克。出院情况：患儿持续面罩吸氧下，经皮血氧饱和度维持在93%-98%之间，心率波动于180-202次/分之间，呼吸45-60次/分之间，有尿，1次/h，5-10ml/h，未大便。查体：精神差，前囟略凹陷，张力不高，轻度鼻扇，三凹征阴性，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心音有力，律齐，腹稍胀，四肢肌张力减低。出院医嘱：转上级医院继续治疗。
2013年12月22日11时患儿入院至青岛市某医院。
入院情况：患儿男，1月，因“发热3天、精神差1天，抽搐1次”入院。
入院体检：T38.6℃，P:190次/分，R:60次/分,体重4kg，精神萎靡不振。全身皮肤稍干燥，眼窝凹陷。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。HR190次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下2.5cm可触及，质软。肠鸣音存在。肛周皮肤明显发红溃破，发红约7cm×7cm,溃破约3cm×3cm，双下肢无浮肿。病理征未引出。
辅助检查：2013年12月22日血气分析PH7.06，二氧化碳分压16.0mmHg，钾5.5mmol/L,钠158mmol/L,氯122mmol/L，二氧化碳总量5mmol/L，实际碳酸氢盐4.5mmol/L，细胞外碱剩余-25.8mmol/L，血糖＞41.6mmol/L。
入院诊断：糖尿病性酮症酸中毒发热抽搐原因：重症感染？败血症？高血糖原因：糖尿病？应激性高血糖？水电解质紊乱（高钠血症）遗传代谢性疾病？
诊疗经过：入院后完善相应辅助检查，入院后第1天，急查血气分析：实际碳酸氢盐16mmol/L，PH7.06，，乳酸3mmol/L，钾5.50mmol/L,钠158mmol/L,氯122mmol/L，葡萄糖＞41.6mmol/L，全血碱剩余-23.9mmol/L。给予病危护理、吸氧、心电血氧饱和度监测。给予扩容、纠酸、胰岛素（0.1IU/kg/h）持续泵入，血糖水平逐渐平稳下降；考虑感染可能性大，予磷酸肌酸钠、脑苷肌肽保护重要脏器。入院第2天凌晨，患儿出现高声呻吟，偶有烦躁不安，哭闹不止，阵发性左侧肢体抽动与左侧面部肌肉抽动。查体：颈部抵抗，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，四肢肌张力高。考虑颅内感染不能除外，急行腰穿脑脊液检查，压力为75滴/分，淡黄色，脑脊液常规：细胞总数64×106/L，白细胞总数12×106/L，单核细胞4×106/L，多核细胞8×106/L。脑脊液生化：蛋白＞3000.0mg/L,氯143.0mmol/L,葡萄糖2.90mmol/L。患儿频繁出现抽搐，予甘露醇q4h静推，甲强龙10mg，氯丙嗪、异丙嗪肌注，予力月西持续泵入。考虑先天性代谢性疾病不能除外，行血尿遗传代谢病筛查。生化全套示：葡萄糖3.07mmol/L，甘油三酯3.88mmol/L，钾5.83mmol/L，钠159.8mmol/L，氯129.1mmol/L。肝功正常。CK176.2U/L，CK-MB27U/L，UA725.6μmol/L。胰岛素测定：374.38pmol/L。C肽测定＜0.017nmol/L。经综合治疗，患儿体温逐渐降至正常，血糖水平波动于7.8-25.6mmol/L。入院第3-4天，行颅脑MRI示：考虑深部脑静脉、静脉窦血栓（双侧大脑内静脉、大脑大静脉、直窦）并静脉性脑梗死、脉络丛出血可能性大；脑积水（双侧脑室下角为著）；双侧小脑齿状核异常信号影，考虑代谢性疾病所致可能性大。入院第5-6天，镇静状态，颈软，四肢肌张力低，伴有阵发性双目上视、四肢肌张力升高，伴心率上升、氧合下降，持续数秒钟自行缓解。入院第7天，患儿肺部可闻及痰鸣音，考虑合并肺炎。入院第8天，患儿出现全身轻度水肿，双下肢为著，查生化示：白蛋白25.5g/L。给予输注白蛋白5g后，水肿较前减轻。患儿于2014年1月2日好转出院，出院情况：患儿体温正常，无发热、抽搐，经口喂养配方奶（80ml,q3h），偶有呛奶，大便5-7次/天，黄绿色稀糊样便，小便量可。持续心电血氧监测示心率120-140次/分，持续面罩吸氧状态下血氧饱和度维持在95%以上。查体：神志清，精神一般。全身轻度水肿。皮肤弹性可，四肢末梢暖。颈软，双侧瞳孔约2.00mm，对光反射存在。三凹征阴性。双肺呼吸音粗，双肺可闻及小许痰鸣音。心音有力，无异常杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下4.0cm可触及，质软。脾肋下未及。肠鸣音存在。病理征未引出。
出院诊断：1、糖尿病性酮症酸中毒；2、新生儿糖尿病；3、脑静脉、静脉窦血栓并静脉性脑梗死、脉络丛出血？；4、脑积水；5、肺炎；6、水电解质紊乱（高钠血症）；7、遗传代谢病？；8、腹泻病。
出院医嘱：1、合理喂养，避免感染；2、出院带药：苯巴比妥片、格列苯脲，蒙脱石散；3、出院后按时监测血糖水平；4、建议去上级医院进一步治疗。
5、调查和诊断
通过接种现场调查，患儿疫苗接种点为东港区某医院产科接种室，2012年经东港区卫生局验收合格，发放了《山东省预防接种门诊（室）资质证书》，接种人员亦取得了《预防接种上岗证》。患儿接种用疫苗是山东省疾病预防控制中心逐级供应分发的。疫苗储存及运输均符合要求。
日照市领取的该批次乙肝疫苗除本患儿外，未接到其他疑似预防接种异常反应报告。
日照市预防接种异常反应调查诊断专家组，查阅了大量的国内外文献资料，经过充分的分析和讨论，认为患儿所接种的乙肝疫苗具有《生物制品批签发合格证》，由山东省疾病预防控制中心逐级供应，各环节符合冷链运转相关规定，管理使用程序合法规范，同批号疫苗接种者中未见其它疑似预防接种异常反应报告；接种单位及接种人员具有合法资质，受种者接种时间、部位、方法、剂量等接种程序符合规定要求，排除疫苗质量事故及预防接种差错或事故。综合分析患儿发病过程、诊疗过程、临床辅助检查以及现场检查等情况，认为患儿所患疾病与接种乙肝疫苗不具有因果关系，属于与预防接种无关的偶合症。
6、分析和讨论
新生儿糖尿病（NDM）是一种较少见的特殊类型糖尿病，通常指出生后6个月内发生的糖尿病，系一组异质性单基因遗传病，其发病率约为1/30万-1/40万新生儿[1]。
偶合症是指受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，接种后巧合发病[2]。随着免疫规划工作的发展，特别是自扩大国家免疫规划实施以来，疫苗的种类和使用量不断增加，公众对预防接种的认知日益提高，疫苗针对传染病的发病率得到了有效控制，疑似预防接种异常反应（以下简称“ＡＥＦＩ”）越来越受到关注。在预防接种的过程中，疫苗本身固有特性、受种者自身体质及受种时身体状况等因素，都有可能导致ＡＥＦＩ的发生[3]。随着免疫规划工作的深入开展，儿童接受疫苗预防接种的机会越来越多，预防接种偶合症就难免发生[4]。最为典型的事例就是2013年12月的深圳康泰HepB事件，引起了社会广泛关注。遗憾的是，由于宣传教育不够，对预防接种发生的正常接种反应及偶合症，家长往往不了解、不理解，简单地认为是“打针的关系”，向卫生机构索赔[5]。在本案例的调查诊断时，患儿监护人就明确地表示，正是因为看了上述“乙肝疫苗事件”新闻报道之后，才会认为患儿所患疾病与接种乙肝疫苗有关，并且在患儿监护人收到《预防接种调查诊断书》后曾表现出一些不理智的行为。
预防接种是有效控制乃至消灭某些传染病的最经济和最有效的手段［6］。为提高公众对预防接种工作正确认识，减少公众对疫苗安全或AEFI的误解，提示我们在实际工作要做好如下工作：一是加强接种工作人员的接种技术、AEFI监测能力和应急处置能力的培训，提高服务质量、避免差错事故发生。目前媒体类型繁多，传播速度快速。我们应该探索建立客观、公信力强的舆论传播机构和手段，可以向公众提供科学客观的数据信息，扩大知情权,使公众正确对待处理AEFI，从而有利于监测工作的持续开展[7]。二是加大预防接种知识的宣传力度。通过利用预防接种时机、预防接种宣传日、开设妈妈课堂、预防接种宣传单等多种方式将预防接种知识向家长进行宣传，正确了解预防接种的重要性、疫苗性质、接种前后的注意事项及正确处置方式等，避免医疗纠份的发生。三是加强与媒体沟通。目前媒体类型繁多，传播速度快，因此，从上到下要积极与媒体进行沟通，对AEFI的报道要客观、公正，向公众提供科学客观的数据信息[7]，减少AEFI预防接种的负面影响。
[1]刘颖，陶于洪.新生儿糖尿病研究进展[J].国际儿科学杂志，2011，38（6）：606-608.
[2]卫生部,国家食品药品监测管理局.全国疑似预防接种异常反应监测方案[S].2010-06-03
[3]张学化，周冬梅，武晶晶.2011年济南市疑似预防接种异常反应监测分析[J].预防医学论坛,2013,19(8):624-625.
[4]马敬仓刘景顺于民.接种流行性乙型脑炎灭活疫苗偶合川崎病1例[J].中国医药科学,2012,2(22):159-161.
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［6］迮文远．计划免疫学［Ｍ］．第２版．上海：上海科学技术文献出版社，２００１：１０４－３５１．
[7]项俭，费金花，仲文江等.上海市青浦区2010年疑似预防接种异常反应监测分析[J].中国初级卫保健，2012，26（6）：88-90.