湖南省永州市中心医院妇产科永州425006
【摘要】【目的】：探讨高级别宫颈上皮内瘤变（CIN）宫颈锥切术治疗前后高危型人乳头瘤病毒（HR-HPV）感染状况变化及治疗效果。【方法】选取经阴道镜宫颈活检病理证实CIN2和CIN3同时合并有HR-HPV感染患者89例，其中CIN2患者52例行环状电切术（LEEP），CIN3患者37例行冷刀锥切术，对两组患者治疗效果进行回顾性分析。结果：（1）环状电切术组术后6个月随访，治愈率90.4%，；冷刀锥切术组术后6个月随访，治愈率89.2%。（2）环状电切术组术后6个月HR-HPV阴转率75.0%，冷刀锥切术组术后治疗6个月HR-HPV阴转率75.6%。结论：宫颈锥切术是治疗高级别宫颈上皮内瘤变合并HPV感染安全有效的治疗方法，并且对高危型HPV有一定的清除作用。
【关键词】宫颈上皮内瘤变；宫颈锥切术；HPV阴转率
本研究采用宫颈液基薄层细胞学（TCT）、杂交捕获法Ⅱ（Hc2检测高危型HPV-DN和阴道镜检查相结合的方法）不仅用于评价宫颈锥切术治疗高级别CIN疗效价值，还可以作为CIN治疗后残留病变或复发病变预测及随访的有效手段，指导患者下一步临床处理，对易发宫颈癌的高危患者能起到系统管理的作用，从而有效预防宫颈癌的发生。
1资料与方法
1.1研究对象：选自2011年1月至2014年12月期间的89例行宫颈锥切术患者，平均年龄34.6岁，平均孕次2.3次，平均产次1.5次。TCT检查结果为23例ASCUS、16例ASC-H、8例LSLL、36例HSLL、不排除鳞状细胞癌6例。
1.2方法
1.2.1TCT检测方法：取材时使用专门的TCT毛刷，运用专门的TCT取样瓶，并将采集于鳞状上皮和宫颈管交界部位的细胞放入其中，同时将其制作成薄层图片，该项操作一般在专门的TCT制片机上进行，并且进行HE染色。
1.2.2高危型HPV-DNA检测：采用Digene宫颈刷和标本运送培养基。其高危型检查盒可同时检测引发宫颈癌的13个HPV高危亚型。Hc2HPV检测临床判定标准为1pg/ml，当样本中病毒含量高于该数值时定义为阳性，低于该数值时定义为阴性。
1.2.3阴道镜检查及宫颈活组织检查：细胞学检查为意义不明的ASCUS、ASC-H、LSLL、HSLL及不排除鳞状细胞癌的高危型HPV-DNA阳性女性患者月经干净3-7天采用阴道镜检查，同时取宫颈可疑病变处多点取材进行病理组织学检查。
1.3手术方法
1.3.1环状电切术月经干净3-7天内施术，取膀胱截石位，常规进消毒，暴露宫颈，三角形电极要进行合适的选择；宫颈3点部位放电刀，病变组织在进行垂直切入以后，进行360度旋转，一般为逆时针旋转，切除病变组织；如果是范围较大的病变组织，应当在环形电极的作用下，将切除范围不断扩大，切除的宫颈管深度为2cm，宽度应为病灶外0.5-1.0cm，创面用电极电凝止血，切除组织送病检。
1.3.2冷刀锥切术月经干净3-7天内手术，采用腰硬联合麻醉，取膀胱截石位，常规消毒，暴露宫颈，用2%复方碘液涂抹宫颈表面显示病变部位，在宫颈部碘不着色区以外至少0.5cm处由浅入深作圆锥形切除，锥体深度为2.0-3.0cm。宫颈创面电凝止血后，扩宫器指引下可吸收线连续环状缝合宫颈创面形成新宫颈，阴道填塞纱布压迫24小时后取出。
1.4术后随访术后随访内容包括妇科检查、宫颈TCT、HR-HPV检测。随访时间：术后6个月。如果细胞学异常者再进行阴道镜检查，并行宫颈多点活检。
1.5手术治疗效果判断：参照国际妇科肿瘤学会第3版《妇科恶性肿瘤分期及临床实践指南》治愈：术后TCT正常，复发：术后无CIN残留，术后6个月TCT异常。术前HR-HPV感染，术后HR-HPV复查阴性为转阴。
1.6统计学方法采用SPSS11.0统计软件进行数据的处理和统计分析。
2.1宫颈锥切术与阴道镜多点活检病理结果比较环状电切术组术后发现CIN2病灶43例，诊断符合率82.7%，LEEP术后病检分别为CIN17例，CIN32例；冷刀锥切术组术后发现CIN3病灶32例，诊断符合率86.5%，冷刀锥切术后病检分别为CIN23例，宫颈浸润癌2例。LEEP术后50例（96.1%）仍维持CIN2诊断，2例诊断CIN3；冷刀锥切术后35例（94.1%）仍维持CIN3诊断，2例诊断宫颈浸润癌。
2.2两组6个月随访及阴道镜活检病理情况比较环状电切术组术后治疗6个月随访，治愈47例，治愈率90.4%，随访TCT异常5例再次阴道镜下活检，CIN13例，CIN22例，无进展病例；冷刀锥切术组术后治疗6个月随访，治愈33例，治愈率89.2%，随访TCT异常5例再次阴道镜下活检，CIN12例，CIN21例，2例宫颈早期浸润癌中1例TCT异常阴道镜下活检为阴道上皮内瘤变（VAIN2），无一例进展病例。
2.3环状电切术与冷刀锥切术治疗后6个月HR-HPV转阴情况52例阴道镜活检病理诊断为CIN2经环状电切术（LEEP）术后6个月HR-HPV转阴率75.0%（39/52），37例阴道镜活检病理诊断为CIN3经冷刀锥切术后治疗6个月HR-HPV转阴率75.6%（28/37）。
3.讨论
3.1宫颈锥切术在治疗高级别CIN中的作用
CIN发展为浸润癌为正常情况的7倍[1]。特别是对于重度CIN（即CINⅡ～CINⅢ），更应得到及时的诊断和治疗。LEEP治疗宫颈上皮内瘤变不需要麻醉，操作简便，手术能在门诊进行，在切除病变同时，又提供了组织学诊断，确定是否已将病变部位完全切除时，可通过检查标本边缘状况进行观察，并将宫颈微小浸润癌的漏诊率降低；手术时间短，并发症少且不影响妊娠；是处理宫颈癌前病变常用的有效方法
3.2清除高危型HPV中宫颈锥切术的作用
引起宫颈癌及其癌前变的必要条件为高危型HPV感染。研究结果表明，宫颈HPV感染后，具有7-12月左右的自然清除时间，且持续感染的患者比较少[3]。患CINⅢ的风险，在持续高危型HPV感染者中比率较高，大约增加100-300倍。因此HPV的转归在CIN治疗中意义非常重大。
3.3Hc2检测宫颈高危型HPV-DNA在宫颈锥切手术治疗高级别CIN患者术后后监测并评价治疗效果的意义
研究数据显示，剂量反应关系是颈病变程度和高危型HPV含量的关系，即病毒负荷量越高，子宫颈病变加重的危险越大。高危型HPV感染高级别CIN患者宫颈锥切治疗后仍比正常人群发生宫颈癌的机会高出4-5倍，CIN有高危型HPV持续存在，则还将发生CIN甚至宫颈癌。
以上表明，宫颈锥切术治疗高级别CIN合并HR-HPV感染病例具有良好疗效。对于已经接受宫颈锥切术治疗的CIN患者采用Hc2方法检测高危型HPV-DNA评估其疗效、判断预后、随访以及治疗都有非常重要的指导意义。
参考文献：
[1]郎景和.子宫颈上皮内瘤变的诊断和治疗【J】.中华妇产科杂志，2001，36（5）261-263
[2]王雁.孔为民.宫颈冷刀锥切术和全子宫切除术对CINⅢ合并高危型HPV阳性患者治疗结局的影响【J】.实用妇产科杂志，2016，32（2）：122-125.
[3]杜宏，索兰草，刘红贤等.甘肃地区女性宫颈HPV感染现状[J].实用预防医学，2015，22（1）：17-20.
作者单位：湖南省永州市中心医院妇产科