江苏省人民医院江苏省南京市210009
摘要：目的：探讨优质护理应用于冠心病合并糖尿病患者的CABG围手术期的护理要点。方法：回顾性分析57例冠心病合并糖尿病患者的CABG围手术期应用优质护理的过程。结果：55例患者治疗效果好，康复出院；围手术期未出现低血糖症，酮症酸中毒。死亡2例。结论：优质护理应用于冠心病合并糖尿病患者的CABG围手术期的围手术期室提高护理质量的保证。
关键词：优质护理；冠心病合并糖尿病；护理
随着我国生活水平的提高和老龄化的发展，冠心病行冠状动脉搭桥术（Coronaryarterybypassgrafting，CABG）的患者逐年增加。冠心病合并糖尿病是冠心病患者行冠状动脉搭桥术（CABG）的危险因素之一[1]。冠心病合并糖尿病的患者的特点是：抵抗力低、易出现感染、切口愈合慢及容易发生水电解质代谢紊乱。为提高手术治疗效果，降低死亡率，促进患者早日康复，护理工作是患者术后康复重要的一个环节我科室自2010年1月-2013年5月实施优质护理以来，共收治冠心病合并糖尿病患者57例，均行CABG术，效果满意，线总结如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
本组病例57例，男35例，女22例；平均年龄（66.7±8.0）岁，Ⅰ型糖尿病患者15例，Ⅱ型糖尿病患者42例。糖尿病史10年以上14例，5-10年30例，5年以内12例，住院新发糖尿病5例。心功能Ⅱ-Ⅲ级43例，Ⅳ级14例。其中合并有室壁瘤1例，合并瓣膜病变2例，伴有高血压患者45例，有陈旧性心梗病史6例。术后平均在ICU进行监护（1.6±0.7）天。
1.2方法
非体外循环下手术48例，体外循环下手术9例，平均移至血管（3.5±0.6）支，1例患者体外循环下行CABG+室壁瘤切除修补手术，2例患者CABG+换瓣手术。
2.结果
57例患者围手术期血糖控制良好，未出现低血糖综合症和酮症酸中毒病例。术后因严重肺部感染死亡1例，严重心功能低心排死亡1例，55例患者术后恢复良好，出院。
3.护理
冠心病合并糖尿病患者的优质护理包括：健康教育、心理干预、饮食指导、运动指导、药物指导、围手术期生命体征的检测及观察、出院教育等。
3.1健康教育
健康教育的护理内容包括术前组织患者听糖尿病相关知识的讲座与宣传（例如糖尿病饮食、锻炼方式和时间的选择、药物的规范服用等）、心理护理以及相关问题的交流、沟通、解答；在健康教育护理期间针对患者具体情况再分别实施相应的护理措施，以达到整体与个体的结合，避免了一些患者由于认识不足导致围手术期血糖控制不理想，影响手术时间以及患者预后。因此，帮助糖尿病患者进行护理教育对治疗有很大帮助。
3.2心理护理
CABG患者多数存在心理问题[2]，特别是合并有糖尿病，因长时间疾病，术前往往已经存在较多焦虑情绪。我们采取不同的护理对策，术前就给予患者心理支持和疏导，随时与患者沟通，倾听其各项主诉，做各项操作均向患者解释，使其放心。术后心理问题多发生在时候1-3天，特别是在ICU期间容易发生ICU综合症。患者在ICU期间注意创造良性的休息环境，家属定时探视，减少老年患者的孤独感，给予充分的心理支持。我们在护士长的组织下学习了ICU综合症的高危因素额诱发因素，严密观察病情变化，针对不同患者制定不同的护理计划。本组患者术前有30例出现不同程度的焦虑情绪，2例患者明显出现寡言少语。ICU治疗期间有2例患者出现精神障碍为主的ICU综合症，我们均给予针对性的心理护理沟通后改善。
3.3呼吸道并发症预防
冠心病合并糖尿病患者大多高龄，存在呼吸储备功能不足，有不同程度的肺功能损坏，围手术期呼吸系统的护理可以减少手术后的肺部并发症，促进患者早日康复[3]。所以，我们术前便给予患者口腔及呼吸道护理，雾化吸入3次/天，吸烟话只能和术前戒烟两周。鼓励患者深呼吸及呼吸肌的锻炼，提高肺的顺应性和氧合能力。术后严密见此血氧饱和度变化，同时做好加强翻身叩背，鼓励咳嗽咳痰有助于膨胀不全的肺重新复张以避免肺部感染。糖尿病医院感染的部位以肺部最为常见（44.22%）[4]。本组病理有1例患者术后由于咳嗽咳痰无力导致肺部感染术后10天死亡，一定程度上说明知道正确咳嗽咳痰及预防呼吸道并发症的重要性。
3.4严密监测血糖
高血糖常常诱发或加重多种并发症，如严重的感染，多器官功能障碍，甚至导致死亡。冠心病合并糖尿病患者在手术、创伤等应激条件下容易发生高血糖[5，6]。我么和在术前对每一个患者的健康状况和血糖控制做全面评估。对择期手术患者，术前采用中效+长效胰岛素的方法控制血糖，监测采用7段血糖法，使术前的空腹血糖维在6.0-10.0mmol/L，手术前一日晚上只应用短效胰岛素。急诊手术患者血糖控制在14mmol/L以下。血糖高于11.1mmol/L，可影响伤口愈合。对于这些病人，我们采用微量泵静脉注射胰岛素，即50ml生理盐水+50U普通胰岛素，将血糖控制在6.7mmol/L-10mmol/L。首次监测血糖为术后0.5小时，开始使用微量泵静脉注射胰岛素后每2小时监测1次。对于清醒并拔除气管导管的患者如出现饥饿感、胸闷、心悸、大汗、面色苍白等临床表现，应及时监测血糖，及早发现血糖变化和避免发生低血糖反应。严格交接监测血糖时间，并做好详细记录。本组病例围手术期血糖控制良好，未出现围手术期的酮症酸中毒和严重的低血糖症的病例。
3.5循环的监护维持与水电解质平衡
心律失常是CABG术后常见的并发症，发生率为3%-16%，冠心病合并糖尿病患者因存在手术耐受力差、心功能差以及血管顺应性差等问题，需合理应用强心利尿药物以及血管活性药物。需密切观察心电图有无ST段、T波的变化或异常Q波的出现，及时了解心肌缺血或再梗的情况。持续监测心率、脉搏、血压，控制心率<90次/分钟，以防心率过快，心肌耗氧量增加，冠脉灌注减少。一般控制血压在100-140/60-90mmHg（1mmHg=0.133kPa），合并高血压的患者控制血压在120-140/80-90mmHg。术后严密监测中心静脉压、尿量，根据中心静脉压、尿量指标适当补液；中心静脉压维持在8-12cmH??2O（1cmH??2O=0.098kPa）。定时检测血电解质，血钾维持在4.0-5.0mmol/L，保持心肌的兴奋性防止诱发心律失常。准确记录出入量，保持尿量>1ml/（kg?h），以及出入平衡。本组病例有15例出现术后房颤，给予胺碘酮、硫酸镁、补钾等积极治疗处理后好转。
3.6预防切口、胸骨感染
糖尿病患者在高血糖状态下，细胞免疫以及体液免疫功能低下容易发生感染，感染率与血糖值呈正相关，再加上老年人抵抗力下降，反应能力减退，不容易早期发现；另外糖尿病并发血管病变时组织血流减少，处于缺氧状态，从而影响了局部对感染的反应。胸骨感染世可能导致死亡的严重并发症，糖尿病世CABG胸骨、纵隔组织感染的危险因素[7]。医护人员均应注意手卫生，操作前后洗手、戴口罩，严格无菌操作，每天观察深静脉及胸前区切口以及取大隐静脉侧下肢切口愈合情况，对深静脉置管处、大隐静脉切口，胸部切口每日换药，对于有明显渗液的患者随时更换敷料。糖尿病患者由于多汗，皮肤易损，同时手术后由于刀口疼痛，不愿活动，容易发生压疮。因此术后给患者睡气垫床并做到勤翻身、勤擦洗、勤更衣、勤按摩。本组患者经精心护理无压疮出现，无胸骨、纵隔感染，术后切口感染2例，后经过及时换药治愈。
3.7预防血栓形成及出血
行CABG术患者一般需要取大隐静脉。术后每小时要观察足背动脉搏动以及皮肤温度，肢体末梢有无肿胀以及切口有无渗血，及时调节绷带的松紧度，常规抬高患肢15-30°。患者清醒后，鼓励床上适当活动肢体，术后2-3d练习下肢活动，鼓励早期活动，禁止在患肢进行静脉输液。本组患者有8例术后出现大隐静脉侧下肢肿胀，调节绷带松紧、抬高下肢，并及时行股静脉B超，结果未发现血栓，出院前肿胀消退。
3.8健康、饮食宣教和其他注意事项
本组冠心病合并糖尿病，多年龄较大，存在不同程度的体重过重和血脂过高。对患者进行饮食宣教及指导，采用低脂、低胆固醇、低盐饮食配合治疗，宜多食粗粮、杂粮、蔬菜。强调适当饮水，可降低血液黏稠度，预防血栓形成，又不至引起心脏容量负荷过重。
其他注意事项包括：术后引流的监测，严密监测肝、肾、消化道系统的功能变化，并随时与床位医生汇报及加强医护沟通工作。
4.小结
自从2010年国家卫生部启动创建优质护理示范工作活动后，我科便开展了优质护理工作，并将人文关怀思想落实到护理实践中来。行CABG术的冠心病合并糖尿病患者因其固有的特点，术后发生呼吸道感染、心律失常、切口感染等并发症乃至死亡的概率高。故对冠心病合并糖尿病的患者施行优质护理显得尤为重要。我们的优质护理概念贯穿围手术期的始终及护理的各个环节，并加强人文关怀的护理教育[8]。具体工作中，采取严密的监测，合理的肺部体疗，预防肺部并发症的发生，有效的健康宣教，促使患者改变不良饮食习惯，最终达到提高老年冠心病的手术成功率、减少手术并发症，促进患者顺利康复，避免医患纠纷发生的目的。
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