许书忠
（抚顺市顺城区中心医院口腔科辽宁抚顺100036）
【摘要】目的：介绍和观察对中、重度慢性牙周病基础治疗和或牙周手术治疗后的正畸、牙龈环切术与烤瓷连冠桥修复的方法和疗效。方法：在牙周病基础治疗和/或手术治疗、甚至引导组织再生术（GTR）的基础上，通过烤瓷连冠桥修复缺失牙和或牙缝隙的同时固定余留的松动牙。对于唇向移位、牙齿伸长、咬合创伤明显者，先通过正畸治疗的方式移动牙齿，解除咬合创伤。在正畸开始压入伸长了的患牙的同时，对该患牙进行环切牙龈离断牙槽嵴纤维的方法来增加牙槽骨的高度，之后再作烤瓷连冠桥修复。结果：使移位的牙齿复位，消除了咬合创伤，固定了松动牙，消除了牙间隙从而避免了食物嵌塞，促进了牙周疾病治愈或终止、延缓其发展。通过5年的临床观察，其预后的长期疗效稳定。结论：对中、重度慢性牙周病的综合治疗、修复是牙周病成功治疗及疗效长期稳定的关键。
【关键词】中、重度慢性牙周病；牙周病基础治疗；正畸；牙龈环切术（牙槽嵴上纤维环切术）；烤瓷连冠桥
【中图分类号】R793.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）09-0126-03
Orthodontics,gingivalcircumcisionandrepairofmoderatetoseverechronicperiodontaldiseaseShuzhongXu.
FushunShunchengDistrictCenterHospital,DepartmentofStomatology,Fushun100036,China
【Abstract】ObjectiveTointroduceandobservethemethodandeffectonbasictreatmentand/ororthodontics,gingivalcircumcisionandporcelaincrownbridgerepairofmoderatetoseverechronicperiodontitisafterperiodontalsurgery.MethodsOnthebasisofperiodontaltherapyand/orsurgeryandevenguidedtissueregeneration(GTR),theremainingagomphiasiscanbefixedwhilethemissingtoothand/ordiastemaisrepairedbyporcelaincrownbridge.Forthepatientswithlabioplacement,toothelongationandobviousocclusaltrauma,theteethshouldbemovedfirstlybyorthodontictreatmenttoreleasetheocclusaltrauma.Whileelongatedtoothareunderpressureatthebeginningoforthodontics,gingivalcircumcisionisdonebycuttingalveolarcrestfiberstoincreasealveolarboneheight,andfollowingconsecutiveporcelainbridgerestoration.ResultsItcanresetdisplacedteeth,releaseocclusaltrauma,fixagomphiasis,eliminatediastema,soastoavoidfoodimpactionandpromoteperiodontaldiseasehealingandterminateordelayitsdevelopment.Afterfiveyearsofclinicalobservation,thelong-termeffectoftheprognosisisstable.ConclusionThecomprehensivetreatmentandrepairofchronicperiodontaldiseaseisthekeytothesuccessfultreatmentofperiodontaldiseaseandthestabilityoflong-termeffect.
【Keywords】Moderatetoseverechronicperiodontitis;Basicperiodontaltreatment;Orthodontics;Gingivalcircumcision(circumferentialsupracrestalfibroectomy);Porcelaincrownbridge
1.方法
牙周病的病因是复杂的，在治疗上不能单纯地依靠某一种方法而收到良好的效果，通常应采用综合性治疗来提高治疗效果。在重症牙周病的综合治疗计划中，正畸和修复治疗常常占有重要位置。
2.具体方法
笔者自2004年7月以来对20位患有不同程度的中、重度慢性牙周病患者，首先进行牙周病基础治疗，对于基础治疗不能全部解决的问题，再通过牙周手术的方法来进行治疗，对于牙周的垂直性骨缺损、根分叉病变、根面骨开裂或裸露根面时行GTR技术。然后对于唇向移位、牙齿伸长、咬合创伤明显者，通过正畸治疗的方式移动牙齿，解除咬合创伤。在正畸开始压入伸长了的患牙的同时，对该患牙使用环切牙龈离断牙槽嵴纤维的方法来增加牙槽骨的高度。之后再作烤瓷连冠桥修复。对于牙周组织退缩严重、牙间隙较大嵌塞食物严重和或牙松动不需要正畸的中、重度牙周病患者，在进行牙周病基础治疗甚至牙周手术治疗病情稳定后直接作烤瓷连冠桥修复。
经过几年的回访观察，其预后的长期疗效稳定，就几年来的临床经验作一介绍。
3.中、重度牙周病与正畸治疗有关的问题
3.1正畸治疗的适应症
继发性咬（牙合）创伤及其引起的前牙病理性扇形移位、出现间隙、牙齿伸长；重度牙周病前牙松动、伸长、咬合创伤、牙槽骨吸收未超过根尖端长度的1/3；后牙缺失，邻牙向缺牙区倾斜形成深的骨下袋。
3.2正畸治疗中的注意事项
加强医患之间对于牙周维护的良好配合，缩短牙周维护治疗的间隔时间，其频率应与每次正畸复诊加力调整时的频率一致；简化矫治装置；以最低的正畸力进行调整；严禁将患牙向明显骨吸收缺损区域移动；慎加转矩力。
3.3正畸与牙龈环切术
对于因牙周病导致的病理性唇向移位、伸长、牙槽骨吸收变低的前牙，在给患牙粘贴托槽并结扎初始弓丝后，局部消毒并麻醉患牙，使用11号手术刀尖于患牙的邻面开始对龈沟进行提插式环切，其深度要达牙槽嵴顶或牙槽嵴顶与根面的间隙。这种疗法可使患牙牙槽骨高度增加，以增加正畸后的稳定性。
4.修复治疗的适应症
中、重度慢性牙周病或伴有牙列缺损、个别牙松动＜Ⅲ°、一组牙松动≤Ⅱ°、牙槽骨吸收未小于根尖端长度的1/3、有一定量的支持组织，经牙周治疗炎症基本控制、消失后；老年性牙周萎缩致使邻牙间出现较大缝隙或拌有个别牙松动、嵌塞食物严重者。
5.正畸、修复治疗的时机
首先对牙周炎进行基础治疗，消除至病因子，清除菌斑、牙石，使牙周炎得到控制和牙周支持组织的破坏得以停止，必要时通过牙周手术、GTR来达到。一般在牙周病治疗2～6个月病情稳定后方可进行正畸和或修复治疗。
6.修复治疗的原则
6.1出现下列情况的牙齿应予以拔除
Ⅲ°松动牙齿和或牙槽骨吸收已至根尖；缺牙较多，余留牙松动明显、孤立、难以减轻其牙周组织负荷且难以控制病理性松动者。
6.2对牙槽骨吸收达到根长的2/3、松动的牙齿，对于后牙多根牙和Ⅳ°根分叉病变者，考虑到根管侧支、副根管、根尖分歧、牙本质小管和根尖孔的存在，为避免逆行性牙髓炎的发生，原则上均应作完善的根管治疗。
6.3对于Ⅲ度或Ⅳ度多根牙根分叉病变的牙齿，根据病变的部位或病变的程度不同分别实行截根术、半切除术或分根术。
6.4要有一定数量的健康牙包含在固定范围内，若无健康牙齿则应考虑适当扩大固定范围。
7.烤瓷连冠桥的设计及制作时应特别注意的问题
7.1保护牙周膜
（1）要使基牙接受轴向力。在修复体制作时（牙合）外形的恢复，要求牙尖斜度不宜过大，以减小基牙受侧向的或水平向的（牙合）力。（2）邻接点的位置恢复要准确，否则就会造成牙齿移位，对牙周膜产生创伤。（3）邻接点的位置恢复要适中，恢复过紧易造成牙周膜撕裂或压伤；恢复过松易有食物嵌塞。
7.2前牙修复体边缘的位置应齐龈，后牙修复体边缘的位置需置于龈上，以减少菌斑的附着，有利于牙龈的自洁。
8.暂时性修复体的去除
对于牙周健康无松动牙齿暂时冠的去除，可常规用去冠器去除。对于牙槽骨吸收较多、松动的牙齿，暂时冠的去除在使用去冠器时应特别小心，最好用高速钻把暂时冠分割后去除，以免损伤牙周膜而进一步加重牙齿的活动。
9.修复治疗后牙周的维护
定期复查和定期维护是修复治疗后牙周疗效长期保持的先决条件。一般半年复查维护一次，一年左右摄X线片监测和比较牙槽骨的变化。
10.结果
在对中、重度慢性牙周病基础治疗甚至手术治疗的基础上，通过正畸、牙槽嵴上纤维环切术和或烤瓷连冠桥的修复，使移位的牙复位，改善了咬合关系，消除了咬合创伤，解除了拥挤、关闭了牙间隙，阻止了食物嵌塞，固定了松动牙。促进了牙周疾病的治愈或终止、延缓其发展，减轻了牙周支持组织的负担，从而分散了（牙合）力，控制了牙齿的病理性松动和移位，使牙周组织获得生理性休息。恢复了咀嚼功能，改善了面部美观。通过5年的观察，其预后的长期疗效稳定。
11.讨论
牙周病是发生在牙齿支持组织的一种慢性破坏性疾病，它对组织的破坏是不可逆的，发展到中、晚期时，常造成病理性牙齿移位或松动，并出现创伤（牙合），牙周组织退缩根外露，牙间隙增大，导致嵌塞食物严重而进一步加重牙周病，牙根出现根面龋。如导致前牙唇向移位、伸长、散开出现间隙，并形成创伤（牙合），进一步加剧牙周组织的丧失，导致牙周炎加重，牙齿伸长，牙槽骨吸收，最终牙齿脱离。是造成牙列缺损、缺失的主要原因之一，以至于影响咀嚼功能和美观。
牙周病的病因是复杂的，在治疗上不能单纯地依靠某一种方法而收到良好的效果，通常应采用综合性治疗来提高治疗效果。正畸和固定修复治疗是中、重度慢性牙周病治疗程序中重要的组成部分。通过正畸和烤瓷连冠桥的修复，移动患牙以解除拥挤、关闭散隙、消除咬合创伤。在修复缺失牙和或牙缝隙的同时固定余留的松动牙，控制了牙齿的病理性松动和移位。建立正常的邻接关系以消除食物嵌塞并有利于菌斑控制，调整和建立稳定的咬合关系，减轻了牙周支持组织的负担，从而分散了（牙合）力，使牙周组织获得生理性休息，促进了牙周组织愈合，以维持牙周病预后的长期疗效。恢复了咀嚼功能和美观，而且还有利于食物的消化和吸收，从而改善全身健康。
在对中、重度牙周病的综合治疗中牙菌斑、牙石的控制是治疗及疗效稳定的基础，应贯彻始终。根据病情和患者自我口腔保健的情况确定复查间隔期，对于口腔卫生状况不良、牙石形成较快较多、部分牙周袋未消失及探诊出血、或正在进行正畸治疗等，应每月复查一次，以及时清除牙石及菌斑。
对于中、重度牙周病患者要作详细的检查、正确的判断，不要被牙槽局部的情况吸引全部的注意力。全身的易感因素也不能忽视，如对Ⅰ型糖尿病病情的控制等。
牙周支持治疗是保证中、重度牙周病综合治疗疗效及维持口内牙周组织健康的基础，要求患者长期配合的程度较高。在接诊过程中应根据患者的治疗动机、主诉和要求，与患者对牙周病病因及综合治疗的知识作一充分的交流和反复沟通，对于不能有充分合作愿望、理解和不切合实际认识的就诊者都是治疗失败的隐患，应非常谨慎。由于笔者在接诊交谈选择病例时较慎重，所以医患配合较默契，其20位患者定期复查回访率达90%多。
牙槽骨破坏吸收丧失的量反映牙周病的破坏程度，牙龈出血红肿的程度反映牙周组织的炎症状态。这是两条判断牙周病严重程度的重要标准。
咬合创伤是牙周炎的局部促进因素，由于患牙受到过大（牙合）力特别是侧向力的作用，使近牙颈部的受压侧骨硬板消失、牙周膜间隙增宽，进一步发生垂直型骨吸收而出现牙齿松动，严重时可出现个别牙或一组牙的倾斜或移动。常见的是前牙唇向散开和磨牙向缺隙侧倾倒。牙片示受压侧近牙颈部的牙周膜间隙增宽、硬骨板消失，而受牵拉侧骨硬板增厚，牙槽骨可出现垂直吸收。咬合创伤患牙的松动程度往往与骨吸收程度、探诊深度不成正比，特别表现在单根牙，常常松动度重于牙槽骨的吸收程度和牙周袋深度。牙齿松动度的大小不能直接反映牙周病的严重程度，所以不能单凭松动度这一指标来决定患者牙周病的严重程度，及是否对其进行正畸治疗。如果临床检查发现患牙的牙槽骨吸收情况与松动度的大小不成正比，也就是说，患牙松动度很大，但是牙槽骨吸收比较少特别是水平吸收少。这时要注意临床咬合检查，这种情况多数是由咬合创伤引起的，这就需要通过正畸治疗的方式移动牙齿，解除咬合创伤，这是单纯的牙周治疗不能达到的。对于咬合创伤不明显的牙周病患者，正畸治疗并不是首选的方法。
随着年龄的增大或在病变情况下，上皮附着向根方迁移，牙槽嵴顶亦随之下降，沟（袋）底与嵴顶间的生物学宽度（包括结合上皮和牙槽嵴上方的结缔组织）保持不变。在正畸将牙压入牙槽窝的过程中随着牙齿的根方移动，在牙槽嵴顶纤维的作用下牙槽嵴顶亦随之发生吸收，嵴顶与龈沟底的生物学宽度始终保持不变。通过用正畸压入伸长了的患牙的同时，对该患牙进行牙槽嵴上纤维环切术离断牙槽嵴顶纤维的方法来实现增加牙根在牙槽骨的高度。牙槽嵴顶在没有纤维的牵拉限制作用下不随之吸收。
笔者在牙周病的基础治疗中使用盐酸米诺环素软膏导入牙周袋的深部，每周一次，连续四次一个疗程。其抗菌、止血和消肿效果特别明显，牙周袋也明显变浅。盐酸米诺环素软膏是一种长效、广谱的外用半合成四环素类抑菌剂。其作用机理为阻止细菌的蛋白合成，能明显抑制与破坏牙周组织和形成牙周袋有关的胶原酶的活性水平。在给牙周炎患者的牙周袋内注入本药后，其有效浓度可维持一周。
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