上海市四川北路街道社区卫生服务中心200080
【摘要】目的探讨对早期脑卒中偏瘫患者进行良肢位摆放康复护理后的应用效果。方法选择2013年10月—2015年6月在我院住院的早期脑卒中患者观察组和对照组随机抽取为19例及21例。观察组实施良肢位摆放，对照组采用常规治疗和护理方式。于患者实施良肢位摆放2个月后，分别评价其发生肩手综合征、肩痛、肩关节脱位等并发症的发生率。结果观察组患者出现肩手综合征、肩痛、肩关节脱位的机率与对照组比较，差异具有统计学意义（p﹤0.05）。结论对早期脑卒中患者进行良肢位设计与摆放能够提高患者日常生活活动能力，预防或减少并发症的发生和改善脑卒中患者运动功能，有助于患者生活质量的提高。
【关键词】早期脑卒中偏瘫患者；良肢位摆放；康复护理
【中图分类号】R730.9【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-07-136-02
脑卒中（Stroke）是一种发病率高、致残率高、病死率高的脑血管疾病，由于病后康复治疗及护理不及时，或废用、误用综合征等进一步加重瘫痪肢体的错误姿势模式，将导致肢体痉挛加重，影响患者整体功能恢复，留下严重后遗症。实施良肢位摆放，对患者进行早期有效的康复干预，不仅能促进肢体功能恢复，减轻功能障碍，而且降低后续的长期的护理成本，节约护理资源，对家庭和社会都非常有益。并且通过对患者及其家属宣教良肢位摆放的知识及重要性，使患者出院后继续做到良肢位摆放，并跟踪随访，使社区与家庭形成一条完整的康复护理链接体系，使患者出院后能够继续得到专业指导。大量研究显示，合理、科学的运动干预能促进疾病的康复，有效提高患者的生活质量［1］。我院采用对早期脑卒中偏瘫患者进行良肢位摆放取得较好效果，现报道如下。
1对象与方法
1.1对象纳入标准：选择在上海市四川北路街道神经内科病房符合1995年全国第四次脑血管病学术会议制定的诊断标准［2］；并经头颅CT或MRI确诊为脑卒中患者；脑卒中发病在1—6月内，一侧身体瘫痪，生命体征平稳，神经学症状不再发展的患者。排除标准：①语言障碍；②理解障碍③精神疾病患者④伴有其他危重疾病及肿瘤患者。符合条件的患者观察组19例对照组21例，观察组男10例，女9例，年龄60—85岁，照顾者为配偶与子女16例，其余3例为轻中度偏瘫。对照组男12例，女9例，年龄60—85岁，照顾者为配偶与子女的18例，其余1例为轻中度偏瘫。两组患者基线资料比较无统计学意义。
1.2方法
1.2.1观察组以上海市四川北路街道社区卫生服务中心为依托单位建立社区康复护理小组。社区康复护理小组为课题研究人员及1名神经内科护士长、1名康复治疗师和1名神经科医师，主要职责是对病房护理小组成员进行知识和操作方面的培训。病房护理小组为病区护士长及3名资深护士组成，主要完成对家属的及患者的健康教育指导及操作指导。纳入患者入院后由社区病房护士对其采集资料、评估患者相关指标，包括患者个人资料、患者的肌力、日常生活活动能力、肢体功能运动状态等，结合患者目前状况由康复治疗师设计针对性的良肢位摆放方案，由经过培训的对应护士对患者进行良肢位摆放的实施。
1.2.1.1机理早期康复护理中良肢位的设计与摆放的机理主要是通过静止性的反射抑制和持续性控制等方法来对抗异常运动模式控制肌痉挛，促进分离运动的出现。
依据《脑卒中康复分级训练指导》［3］良肢位的摆放主要有以下4种卧位：
①仰卧位：头部垫枕头，患者肩胛下放一枕头，使肩上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘与腕均伸直，掌心向上，手指伸直并分开，整个上肢放在枕头上。患侧髋下放一枕头，使髋向内旋位，患侧臀部、大腿外侧下放一枕头，其长度要足以支撑整个大腿外侧，以防下肢外旋。膝关节稍垫起使微曲并向内。足底不放任何东西，以免增加不必要的伸肌模式的反射活动。
②患侧卧位：患侧在下，健侧在上，躯干稍向后旋转，后背用枕头支撑。患臂前伸，前臂外旋，将患肩拉出以避免受压和后缩；手指张开，掌心向上。患腿髋关节略后伸，膝关节略屈曲，放置舒适位。健侧上肢放在身上或后边的枕头上，避免放在身前，以免因带动整个躯干向前而引起患侧肩胛骨后缩。健腿屈髋、屈膝向前，腿下放一枕头支撑。
③健侧卧位：健侧在下，患侧在上。患者头部垫枕，胸前放一枕头，患肩前伸，患侧肘关节伸展，腕、指关节伸展放在枕上。患侧下肢髋、膝关节自然放置，放在身体前面另一枕上。健侧肢体自然放置。
④床上坐位：髋关节保持90º的屈曲位，背部用枕头垫好，保持躯干伸展，双侧上肢伸展位在床前桌上，最好臀下置一坐垫，双膝屈曲50—60º，膝下垫一软枕，患侧足底抵一沙袋，保持踝关节背曲或足中立位。
1.2.1.2实施首先依据《脑卒中康复分级训练指导》拟定良肢位摆放知识讲义，组织护士进行良肢位摆放的学习，目标：人人掌握知识，个个学会实际操作。完成患者良肢位摆放实施表格的设计，如良肢位摆放患者知情同意书、良肢位摆放患者并发症发生率对照表、良肢位摆放患者依从性登记表、良肢位摆放患者满意度征询表、良肢位摆放物品领取、返还、报损登记表等。按计划对观察组患者由康复治疗师设计，床位护士负责实施、表格的发放与回收。护士长、课题负责人抽查良肢位摆放的实施情况，康复治疗师定期对患者良肢位摆放效果进行评估，并予以指导。最后对各种表格的数据进行汇总。
1.2.1.3全方位的沟通及随访随访分2种形式进行。1）电话随访：由患者住院时的床位护士负责。2）家庭访视：由康复治疗师与患者原来对应的床位护士共同完成。访问与访视的内容主要是①患者及陪护人员是否能正确掌握良肢位摆放。②良肢位摆放的依从性是否良好。③良肢位摆放期间是否有不适。
1.2.2对照组纳入患者入院后，对其采集信息，进行护理评估，按照常规的治疗和护理与观察组相同。出院后继续以电话随访或家庭访视的方式跟踪康复指导，出院后的第3、6个月分别再次评价日常生活活动能力、并发症出现情况和患者上下肢的肌力。
1.3资料的收集两组患者出院前有床位护士和康复治疗师一起评估患者的肌力、日常生活活动能力、肢体功能运动状态，并发症出现率评分表。由5名课题组成员对出院后的第3、6个月分别再次评价日常生活活动能力、并发症出现情况和患者上下肢的肌力，记录数据。
1.4评价指标①患者日常生活活动能力采用Barthel指数［4］评定。内容包括进食、洗澡、穿衣等10个条目，满分100分，根据患者情况评分，60分以上生活基本自理；60~40分生活需要帮助；40~20分生活依赖明显；20分以下生活完全依赖。②患者并发症发生率是根据患者发生肩手综合征、肩关节半脱位、肩疼痛、肌肉挛缩、足内翻、足下垂、压疮、坠积性肺炎等的几率以及恢复情况进行统计。③患者肌力的分级［5］。分为6级，0级：完全瘫痪不能做任何自由运动；Ⅰ级：可见肌肉轻微萎缩；Ⅱ级：肢体能在床上平行移动；Ⅲ级：肢体可以克服地心引力，能抬高床面；Ⅳ：肢体能做对抗外界阻力的运动；Ⅴ级：肌力正常运动自如。
1.5统计学分析方法资料由两名统计员共同核对录入EXCEL表格中，使用统计软件STATA10.0进行数据分析，双向无序分类变量使用4个表卡方，多列有序变量采用2xC表统计分析，定量数据采用独立t检验，如数据为非正态分布且方差不齐，采用秩和检验，校验水准p﹤0.05，本部分研究数据经检验后均为正态分布，且方差齐，因此采用t检验。
2结果
2.1两组患者上肢肌力分级情况见表1
表一两组患者上肢肌力分级情况
2.3两组患者并发症发生情况见表3
表3两组患者并发症发生情况
3讨论
3.1良肢位摆放在早期脑卒中偏瘫患者康复中的重要性
脑卒中的高致残率，导致70%~80%患者留有后遗症［6］。良肢位摆放早期介入能促进肢体功能的恢复，减轻功能障碍，从而降低后续的长期的护理成本。而且，通过康复治疗师对其进行良肢位的设计与摆放，对预防偏瘫肢体并发症，如肩关节半脱位，肩痛，肌肉挛缩，足内翻，足下垂，废用综合征，压疮，坠积性肺炎等；对抗异常运动模式，防止或对抗痉挛［8］，保护肩关节及诱发早期分离运动的出现均起到良好的作用。
3.2良肢位摆放实施期间存在的问题
①患者对摆放的效果不明确，依从性差，不能配合医护人员按设计方案实施，出现这种情况，我们对其进行了心理护理，予以精神鼓励，重塑其提高生活质量的信心，使患者从主观上变被动为主动，配合医护人员进行良肢位的摆放。
②如何将良肢位摆放成为居家护理的一部分？患者住院期间由床位护士对其进行良肢位摆放的操作，出院后回到家由家属来完成居家护理。因此，家属如何对患者进行正确的良肢位摆放关系到患者离院后的康复进程。我们开展了针对患者家属进行良肢位摆放的操作培训，并定期进行电话随访或家庭访视。
3.3良肢位摆放能够提高患者日常生活活动能力、提高患者上下肢肌力和有效预防和减少并发症的发生。脑卒中偏瘫患者肢体恢复的时间多在3个月以内，发病超过6个月后脑卒中患者瘫痪肢体的运动能力及肌力改善的几率相对减少。肢体的康复是需要一定时间的，表1、表2显示，观察组的肌力提高情况要优于对照组，因下肢的精密活动要少于上肢，其恢复的速度则快于上肢。表3显示观察组的并发症预防和减少明显优于对照组。表4显示观察组日常生活活动能力逐渐提高，随着时间的进展其能力明显高于对照组。因此，良肢位摆放在早期脑卒中偏瘫患者康复护理中的应用效果是很明显的。
4小结
随着医学模式的发展，康复护理越来越体现出它的重要性。通过良肢位在早期脑卒中偏瘫患者的早期康复介入，不仅提高患者日常生活动能力，提高患者上下肢肌力和有效的改善脑卒中偏瘫患者运动功能，而且，良肢位摆放是简单、易行、有效的康复护理的方法。早期有效的护理干预，不仅能促进肢体功能的恢复过程，减轻功能障碍，减少并发症，而且能降低后续的长期的护理成本，节约护理资源，减轻经济负担，并且通过对患者及其家属宣教良肢位摆放的知识及重要性，使患者出院后继续做到良肢位摆放，并跟踪随访，使社区与家庭形成一条完整的康复护理链接体系，使患者出院后能够继续得到专业指导，深得患者及家属的好评。
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