许凤霞
潍坊市益都中心医院山东潍坊262500
【摘要】目的：探索心电监护在小儿病毒性心肌炎(VMC)早期诊断中的指导作用，分析小儿病毒性心肌炎发病的影响因素。方法：回顾性分析潍坊市益都中心医院收治的可疑病毒性心肌炎患儿60例，给予心电监护及对比标准12导联心电图，报告对疾病检出进行观察及影响因素分析总结。结果：1改良爱氏三角法心电监护能提供早期异常指标，在疾病早期监测方面的作用优于普通心电图，指导临床干预；2合理营养、适量运动可增强机体抵抗力，降低VMC的发病率；3.有效及完善的护理干预对VMC的恢复意义重大。结论：心电监护对小儿病毒性心肌炎的早期诊断意义重大，为临床干预提供依据。
【关键词】病毒性心肌炎；心电监护；早期诊断；有效护理
【中图分类号】R542.2+1【文献标识码】B【文章编号】1764-8999（2015）7-0596-02
ApplicationandInfluenceFactorsofECGMonitoringintheEarlyDiagnosisofInfantileVirusMyocarditis
XuFengxia
YiduCentralHospital0fWeifang262500
【Abstract】Objective：ToexplorethepredictiveroleofECGtelemonitoringinearlydiagnosisofinfantilevirusmyocarditis,andtoinvestigatethefactorsinfluencingthediseaseanditsclinicalvalueinguidingtheintervention.Methods：Atotalof60childrenwithviralmyocarditisduringJune2011toJuly2013inWeifangYiduCentralHospitalwerecollectedretrospectively.Electrocardiographicmonitoringandstandard12-leadECGwereunderwentimmediately.Theefficacyindetectionwascompared,andtheinfluencingfactorsweregeneralized.Results:ThemodifiedAishitrigonometryelectrocardiographymonitoringplaysamoreimportantroleintheearlymonitoringofdiseaseovernormalelectrocardiogram,whichcanprovideearlyabnormalindicatorstoguideclinicalintervention,andhaveancomparableeffectondetectingthedisease.Reasonablyadequatenutritionandmoderateexercisecanenhanceimmunesystem,loweringthepossibilityofcatchingVMC.Earlydiagnosisandintervention,effectiveandcomprehensivenursinginterventionwereessentialtotherecoveryofVMC.Conclusion：ECGtelemonitoringplayedanimportantroleintheearlydiagnosisofinfantilevirusmyocarditis,providingbasisfortheclinicalinterventions.
【Keywords】Viralmyocarditis;Electrocardiographymonitoring;Earlydiagnosis;Effectivenursingcare
1临床资料收集
1.1临床资料
随机收集潍坊市益都中心医院自2011年7月至2013年6月收治的可疑病毒性心肌炎患儿60例，男性33例，女性27例，年龄3~12岁，平均年龄7.61岁。入院高年资医师评估所有入院儿童，给予心电监护标准12导联心电图。心电监护采用改良爱氏三角法，记录每例患儿异常指标及出现时间（异常指标作为疾病诊断依据）。
1.2纳入标准:①实验室检查，入院查血清病毒特异性IgM抗体阳性；②心肌酶CK_MB升高大于25IU/L；③入院查X线或超声诊断心脏扩大者。排除严重脏器疾病、先天畸形、智能障碍等先天性疾病。实验符合医学伦理学道德。
1.3组织实施
60例可疑VMC儿童，入院仔细询问病史，完善相关检查，记录近期有无感染史，特征检查记录。常规检查LgM>25%为阳性，<25%为阴性。立即给予改良爱氏三角法心电监护，电极安放位置如下：LA-连接胸骨下，RA-连接左侧锁骨下，LL-连接左下腹部。记录患儿日常运动量，以25小时／周，营养状况评价以BMI衡量，BMI计算公式：体重(kg)&pide;身高^2(m)，范围18.5～23.9为正常范围。区分城市、农村患儿。结合实验室检查、临床表现以及心电图改变，对病毒性心肌炎患病与否做出诊断。心电图诊断参照人民卫生出版社《实用小儿心电图学》[1]。
统计学比较使用SPSS17.0软件包计算。建立数据库并录入最终确立诊断的VMC患儿数据资料，计量资料T检验、卡方检验，影响因素Logistic回归分析，P<0.05有统计学意义。
2结果分析
2.1心电图监测指标分析
改良爱氏三角法心电监护提示异常，出现时间<5天：12例；6天--10天：29例；11天--14天：3例，平均5.7±2.2天；优于标准12导联心电图提示VMC的时间，出现时间<5天：4例；时间6天--10天：20例；时间11天--14天20例，平均8.4±2.1天（应用心电监护误诊2例假阳性病例），其诊断时间多在疾病发展急性期及中期，前期异常改变难以早期发现。对比标准12导联心电图，心电监护可以较早检测到心电图的异常改变，由此我们认为改良爱氏三角法心电监护能早期提供参考的临床指标，指导临床。（见表1）
研究发现，心电监护提示疾病异常指标时间平均为5.7±2.2天，标准12导联心电图检查为8.4±2.1天，疾病检查结果符合病毒性心肌炎的病程进展。二者比较心电监护提示心脏电活动异常指标短于标准12导联心电图检查，差异有统计学意义。实验中，心电监护采用改良爱氏三角法，可动态观察对疾病的异常变化记录准确，且操作方便。儿童，尤其低龄儿、合作性差，描述不准确的患儿。
2.2实验结果分析
实验室检查以柯萨奇B组病毒IgM抗体（CVB-IgM）为主要观察指标，本研究中，CVB-IgM阳性率为25%~50%，与文献报道类似。VMC患儿多有上呼吸道感染或消化道感染病史，其主要临床表现为：、头晕、胸闷、憋气及喂奶困难、厌食、腹痛、腹泻等。60例VMC儿童心电监护期间异常指标变化的有：心率>145次/分，>11次（30例次）、>7次43例次，<70次/分,>11次（27例次）、>7次48例次；血压>115/80mmHg,>15次27例次、>10次46例次，血压降低<65/40mmHg,>15次30例次、>10次41例次；心电图异常表现有①房室传导阻滞（38.33%，多为Ⅰ度房室阻滞）②期前收缩（35.67%，室性早搏多见）,③ST-T段改变（30.02%，压低与抬高均可见）。经标准12导联心电图确诊44例。两种方法的疾病检出率分别为：心电监护76.67%，标准心电图73.33%。两种方法对疾病检出比较，χ=0.178，P值0.673>0.05，差异无统计学意义。说明两种方法对疾病检出作用相近。见表2。
本研究入组60例可疑VMC患儿，平均年龄为7.61岁，心电监护早期即发病早期，46例患者有心率、血压或心电图的一过性或多次的异常改变，按照实验设计可诊断为VMC。最终经标准12导联心电图检查确诊44例患者，假阳性率为4.35%，两种方法对比，改良爱氏三角法心电监护与标准12导联心电图在疾病检出方面作用相近，P值为0.673>0.05，无统计学意义。前已述及，心电监护早期即可以提供可作为诊断VMC的临床数据资料，4.35%的假阳性率在可接受范围内[2]。因VMC为心肌的损伤性、反应性改变，患儿起病后或发生心脏的器质性改变后，标准心电图检查才能表现出异常[3]，在此之前的细微、一过性变化容易被忽略，且标准心电图检查的滞后性决定了在诊断提示疾病方面的局限性。这往往是常规心电图所不能及时描述及体现的，故已造成漏诊。
2.3影响因素分析
Logistic回归分析影响小儿VMC因素：由表可见，性别、年龄对患病与否影响不大，VMC患病在各个年龄段均有发生。但营养状况、地区差异以及日常运动量可影响VMC的发病率，（P均小于0.05）。
本实验研究中应用Logistic单因素回归分析，VMC的影响因素众多，纳入本次研究中的临床因素有：营养状况、城乡间差异以及日常运动量。肥胖或营养过剩都是健康的危险因素，在疾病的致病因素中作用显著。研究显示营养均衡、正常范围内（BMI指数在18.5~23.9，超过或低于正常范围均为异常状态），VMC的患病率为40.00%，较87.50%的患儿患病率低，（P<0.001，差异有统计学意义），提示营养状态在疾病中的作用不容忽视。地区间差异，对入院儿童进行分组分类，结果示城市儿童敏感性高，且呈现聚集性，临床症状重，对治疗敏感等特点，城市儿童的发病率较农村儿童为高，（P<0.05，差异有统计学意义）。日常运动量比较，对日常活动量的分组上区别于正规的体育锻炼。由父母帮助回忆记录，作统计分析显示，较长时间户外活动的儿童发病率在52.38%，低于活动时间较短的儿童84.62%，（P<0.05，差异有统计学意义）。提示，适量的日常活动可预防VMC的发生。
3讨论
3.1心电监护与标准12导联心电图比较
心电监护（ECGmonitoring）在心电活动监测方面是其他临床检查手段难以替代。已广泛应用于临床中。其简单易实施，结果准确，观察动态数据、连续、实时，且其观察数据较多例如心率、血氧饱和度、呼吸等指标，提供大量可供监测、诊断疾病的临床数据[4]。两者在观察心脏电活动情况上应用方式不同，但均属无创的监测方法，心电监护可适时观察病情、提供可靠有价值的心电活动指标、在临床的应用更为广泛。因此对于急慢性心脏疾病患者、心律异常、病毒性心肌炎可致心脏活动变化及周围组织的传染性疾病，乃至传导至体表可供临床检查手段监测，心电监护发挥了重要作用[5]。但普通心电图的作用不可忽视，目前临床常用的为标准12导联心电图检查，其在有症状检查当中，诊断准确率高，作用显著，因此两种无创检查方法的相互补充在临床上应用广泛，本实验中引入两种方法联合，一种用来监测，一种用来确诊，在疾病检出方面效果显著，在提供及时信息、准确参考数据以供临床处理方面优于其他检查手段，所有患儿均得到妥善对症处理，未出现严重并发症，病愈出院。
心电监测分为心律、心率，血氧饱和度，上述指标变化以早期发现疾病的异常表现，对临床观察有较好的指导意义。另外，心电监护对异常心电图的提示意义作用显著，在排除干扰因素的情况下，长Ⅱ导联心电图波形变化对疾病预测意义得到证实[6]，且被临床广泛使用，在心电监护中更是重中之重，其对心脏电活动的诊断准确性无可替代，在反应心脏体表电位变化上也是非常准确的。因此，危重病人心电图监测、可疑心脏疾患病人，心电监护是对心脏节律、电活动监测最有效的手段[7]。通过监测，可发现心电活动异常，如房室性早搏、心肌供血。
康继红[8-9]在小儿心电监测中的实验报告，优点：①可获得标准导联EKG类似的监测结果，特别是Ⅱ导联，EKG的P-QRS-T波基线稳定，图像清晰，波幅适度，监测图像准确，对临床有一定的指导意义。②电极放置部位合理。上胸部皮肤薄且平坦，肌电干扰小，电极片易于固定，可保证EKG监测的持续性和稳定性。③还可同时监测呼吸频率和呼吸运动图。可避免各种干扰，不影响心、肺部位的检查和治疗，如除颤、心肺复苏（CPR）、胸腹部手术等。了解心率动态变化，尤其适用于分析诊断各种心律失常[10]。另外对心电图波形异常变化也有灵敏提示。对比标准12导联心电图，它是由体表部位记录心脏电位变化。其电极安放要求导联电极放置于肢体，所以对活动有一定限制，极为不便，尤其是ICU病人或难以配合的儿童患者，以及需要输液或其他监测项目等，难以做到简单易行。但其在异常心电波形的诊断中作用显著，结合实验室检查、临床表现作为本实验中疾病诊断的确诊指标，收到良好效果[11]。
3.2疾病影响因素分析
病毒性心肌炎的发病与病毒感染直接相关，其发病机制包括病毒的直接损害和病毒导致的机体自身免疫攻击。对心肌组织细胞的损伤呈持续性且渐进式的发展，形成恶性循环。流行病学资料显示，早期患病率在0.7%~3.0%[12]，病毒流行期患病率明显升高，男女均可发病，性别差异无显著意义。学龄前儿童高发，3-12岁患儿病情进展迅速、危重，如不及时处理，导致严重后果。VMC的发病特点在时间、地区上的分布亦可提供相应的临床干预措施，提早预防、及时处理。资料显示，高发地区，发病集中时间内，幼儿病毒性心肌炎死亡率可高达50%[13],本实验中观察的年龄段患儿其病死率居次，提示疾病在人群中的危险程度，更提示研究者针对该病做出有效处理的重要性。病毒性心肌炎在学龄前儿童的发病呈季节分布，夏秋季多见，冬季很少发病，症状差别较大，男女性患儿无统计数量上的差异。本次实验研究中，针对医院近来收治的VMC患儿，年龄多集中在学龄前儿童。
3.3护理干预的重要性
（1）病情观察异常情况及时上报，尤为重要。本实验中，安排有专门护理人员（均为具有中级以上护理职称的工作人员）对可疑儿童的一对一护理，对病程中的异常变化观察仔细，上报、处理及时。（2）做好宣教工作，饮食、休息的重要性做好讲解；高能量、营养方面易消化，少食多餐，新鲜蔬菜水果的及时补充；病程急性期的严格卧床休息等都是疾病重要的护理措施。（3）做好对症护理及心理疏导。对临床异常变化的及时准确地反应要求护理工作人员业务素质的全面，心电监护的实施也同样对此适用。针对呼吸困难、发绀患者的面罩吸氧；重症患儿的对症处理，改善循环，控制心律失常，抗病毒、抗休克处理；护理宣教及心理疏导，友善的服务态度，给病人正面影响。上述护理措施的正确及时地实施也是本实验中44例患儿能病愈出院无严重致死并发症的保证
4总结与展望
改良爱氏三角法心电监护在疾病早期监测方面的作用优于普通心电图，能提供早期异常指标指导临床干预。其心电监护的优势在于记录结果准确，观察数据动态、连续、实时，可以观察指标较多，记录心率、血氧饱和度、呼吸等。心电监护以及标准12导联心电图在疾病检出方面作用相近，对疾病诊断准确率相近，可以作为临床监测手段。传统和改进监护方法的结合，对疾病检出更加全面，减少漏诊误诊。改良爱氏三角法心电监护的可操作性高，简单易行，应适合于小儿VMC的监测使用。结合实验室检查，临床表现，以及标准12导联心电图的联合使用，可更有效地对疾病检出做出诊断。
分析影响小儿VMC的因素可以得出：合理充足的营养、适量的运动可增强机体抵抗力，降低VMC的发病率。早期诊断、早期干预，及时对症处理，有效及完善的护理干预对VMC的恢复意义重大。
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