【关键词】弥漫性轴索损伤诊断治疗
弥漫性轴索损伤(DiffuseAxonalInjury,DAl),是在特殊的外力作用下,脑内发生的以神经轴索断裂为特征的一系列病理生理变化,意识障碍是其典型的临床表现。目前认为,弥漫性轴索损伤可能是导致颅脑外伤病人伤后植物生存或严重神经功能障碍的最主要原因,伤残率及死亡率极高，本文对DAI近年来的研究进展,予以综述。
1弥漫性轴索损伤的发生机制
弥漫性轴索损伤(diffuseaxonalinjury,DAI)的发病机制是由于外伤使颅脑产生旋转加速度和/或角加速度,使脑组织内部易发生剪应力作用,导致神经轴索和小血管损伤[1]，而白质和灰质交界处,两大脑半球之间的胼胝体以及脑干头端则是剪应力作用下的易损区[2]。
2DAI的诊断
2.1临床表现
过去，人们长期认为DAI是一种死亡率高的重型脑损伤，近年来的临床研究显示存在伤情较轻、愈合较好的DAI病例，脑震荡被认为是一种程度最轻的DAI。Blumbergs［3］在死于其他原因的5例脑震荡病理的脑组织中，发现多灶性轴索损伤的证据。DAI的临床表现为：①伤后持续昏迷，脑弥漫性轴索损伤患者的丘脑具有不同程度的萎缩，因而可使脑干网状上行激活系统的信号不能在丘脑的核团中转放大，而导致昏迷发生和持续昏迷［4］；②瞳孔发生改变，瞳孔的改变意味着脑干受损，属于重型DAI，其预后差；③生命体征紊乱，病人的心率与血压波动明显，呼吸节律不规则；④四肢肌力增高，有单侧或双侧锥体束征；⑤无明显的神经定位体征；⑥神志清醒后认知功能障碍明显。秦家振等［5］认为DAI后海马生长抑素样（So－matostatin，SS）神经元的减少可能导致伤后认知障碍，甚至是DAI后植物生存的主要病理改变之一，伤后的迟发性细胞死亡在该神经元的减少中起着重要作用；⑦严重DAI患者中，有相当数量病人无颅内压增高，Graham在71例无颅压增高的闭合性脑外伤病人中的尸检材料中，证实为DAI者29例，占41％。
2.２影像学诊断
DAI是一种病理组织形态学的诊断，其诊断方法并不适于临床早期诊断，影像学在DAI的诊断中有重要作用。1990年，Levi［6］提出比较系统的DAI的CT诊断标准，即大脑皮髓质交界处、神经核与髓质交界处、胼胝体、脑干或小脑１个或多个无占位效应的出血灶，并指出诊断的准确性很大程度受CT机分辨率的影响。在诊断实质内的小病灶或挫伤方面，特别是对脑干、胼胝体、小脑、穹隆等损伤灶的观察上，磁共振成像（MRI）明显优于ＣＴ，但ＣＴ和常规ＭＲＩ均存在低估病灶范围的问题［7］。磁共振频谱（MRS）、磁化传递成像（MTI）、磁共振弥散成像（DWI）的出现使DAI的诊断准确率大大提高[8]，其中DWI由于成像时间短，近几年来临床上主要应用于急性脑缺血病的早期诊断［9］，其诊断价值也已得到公认。
3治疗进展
目前,临床治疗DAI主要采取脱水剂、巴比妥类药物、钙离子阻滞剂、自由基清除剂、高压氧治疗、脑病危象时行开颅减压术、并发症的防治及神经营养药物等综合治疗措施。随着对DAI超早期病理生理过程认识的加深,许多有可能干预病变进展的药物及措施,已在动物实验中证实并开始应用于临床。
3.1亚低温治疗
轴索损伤后,轴突细胞骨架结构改变的机制，目前认为Ca2+内流是一个重要因素。Mitani等发现,亚低温能显著抑制缺氧所造成的Ca2+内流,降低神经细胞内Ca2+浓度,有效地使脑损伤动物脑组织内微管相关蛋白含量恢复至正常水平从而发挥神经保护作用[10]。
3.2镁制剂治疗
据报道,用镁制剂治疗,能明显改善脑外伤后神经细胞能量代谢,促使动物伤后神经功能恢复,并指出最佳给药时间为伤后20min～24h,且存在明显的剂量效应依赖关系[11]。
3.3环孢素A治疗
近来大量实验表明,环孢素A(CSA)对神经元及其轴索损伤有着显著的保护和治疗作用,能有效地预防颅脑伤后神经轴索继发性损伤[12]。有学者通过对加速性脑损伤的大鼠在30min内鞘内注射CSA证实,给予CSA能显著减少中枢轴突损伤的密度,从而防治随之发生的轴索断裂分离。
3.4基因治疗的潜在可能性
基因治疗是一种新的研究方向，基因治疗的基本原理为外伤后血脑屏障开放,为基因转染提供了特异的治疗窗,创伤性脑损伤不必要求持久的基因转移[13]。近来发现,使用阳离子微脂粒介导的神经营养因子基因的转移,提高了转染效率,已被认为是具有潜在前途的治疗新方法。
4展望
随着影像学技术的发展，弥漫性轴索损伤的早期诊断已成为可能，而常用治疗方法的改进及对新疗法的研究均为降低病残率、病死率和改善预后带来希望。今后的研究重点为：在损伤早期建立可评估预后的客观指标，在有效治疗时间窗内采取综合措施以阻断病程进展，促进神经功能恢复并提高患者生存质量。
参考文献
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