武汉亚洲心脏病医院湖北武汉430022
摘要：总结了13例慢性心衰合并心房颤动患者体外超滤治疗的护理体会，主要包括心理护理、管道护理、药物宣教、基础护理等。认为通过全方位优质的护理服务可有效保证体外超滤治疗的成功进行，增进患者对该疾病的认知，杜绝诱因，降低死亡率。
关键词：慢性心力衰竭；心房颤动；体外超滤治疗；护理
慢性心力衰竭（chronicheartfailure，CHF，简称心衰）是各种心脏疾病发展的终末阶段，心房颤动就是引起心力衰竭的罪魁祸首之一，而慢性心衰得不到控制，容易合并各种心律失常，其中以心房颤动（atrialfibrillation，AF，简称房颤）最多见，据现有资料表明，心衰合并房颤的发病率为40.6％。二者相互影响，形成恶性循环，严重威胁患者的生命健康与生存质量[1]。由于心肌收缩力下降患者会出现疲乏、呼吸困难、体液潴留等症状，需要反复住院治疗，不仅社会经济负担重，预后也差[2]。我院引进体外超滤脱水装置，根据患者的实际液体负荷状态来决定心衰患者的脱水速度和脱水总量，通过机械性脱水，可控地清除体液，而且不激活神经内分泌系统，有效恢复利尿剂疗效。现将护理体会汇报如下。
1临床资料
1.1一般资料
选择行体外超滤治疗的患者13例，其中，男5例，女8例，年龄43~67（54.2±5.5），病程3~17年。经临床表现、心电图、X线及心脏超声等检查确诊为心衰合并房颤。按纽约心脏病学会（NYHA）分级标准，全部患者心功能为Ⅲ-Ⅳ级。
1.2治疗方法
13例患者均在常规治疗基础上，加用体外超滤治疗。患者取半卧位，应用单腔管经股静脉穿刺，外周血管不良者可用双腔管穿刺。体外循环管路和滤器用500ml生理盐水+5000U普通肝素进行预冲，充分排出气体和浸泡滤器，避免空气残留，以延长滤器使用寿命。预冲时间不少于30分钟。启动负压吸引器，开始治疗时血泵流量设为20-30ml/min，超滤速度设为200ml-300ml/h，根据患者的治疗反应、心率、血压状况，相应的调整超滤速度，直至淤血症状充分缓解或达到临床满意。以呼吸困难为主要表现的左心衰患者，24小时超滤总量不超过3000ml；以体循环淤血、外周水肿表现为主的右心衰患者，24小时超滤总量不超过5000ml。经2~3次超滤治疗后，患者临床症状均有明显改善。
2护理
2.1血管通路的护理
①预防感染：置管时配合医生严格遵守无菌操作原则，使用透气薄膜敷料，使皮肤出口和导管近出口部与周围完全隔离，每日更换敷料1次，如有渗出随时更换，并注意观察局部有无红、肿、热、痛[3]。监测体温变化，及时记录、反馈，超滤治疗结束后或治疗过程中每24小时复查血常规、电解质和肾功能等检验指标。②预防导管堵塞与脱落：股静脉置管者协助床上排便或床边使用座便器，防止导管打折，睡眠时取平卧位或置管对侧卧位。尽量穿侧开口的病患裤，穿脱动作幅度要小，动作要轻，防止牵拉造成置管松动或拔出。③导管作为患者超滤治疗的血管通路，不能作为他用，如抽血、输液等。④注意保持局部皮肤清洁、干燥。
2.2病情观察
在超滤过程中观察患者症状变化，如呼吸困难、心悸、头晕，尤其是意识和精神状态的改变，给予床边心电血压监护，严密观察患者生命体征变化，如心率、心律、血压、血氧饱和度等，每15~30min测血压、脉搏一次。记录每小时出入液量，根据血压的变化调节超滤量。每日测量体重、腹围，评估出汗情况，准确记录24h出入量，保持出入平衡。
2.3生活护理
保持病房温度在20~22°C，湿度50%~60%之间，避免过冷或过热诱发患者心衰加重。给予患者低盐、清淡、易消化饮食，适量补充蛋白质。限制摄盐量，并告知患者及家属低盐饮食的重要性，提高执行依从性。告知烹饪技巧，可用糖、醋等调味品增进食欲。宜少量多餐，尤其晚餐不宜过饱，饱餐易诱发或加重心衰症状。同时注意保持排便通畅。
2.4心理护理
因患病时间长，病情重，患者易产生焦虑、悲观的负面情绪，对治疗失去信心。医护人员应多关心、体贴患者，治疗前后反复耐心向患者及家属讲解疾病相关知识及这种治疗方法的效果，详细介绍操作方法和可能在治疗过程中出现的感受、配合要点，以及既往同种疾病患者采用该方法的满意治疗效果，使患者消除顾虑，以良好的心态接受治疗。
2.5药物指导
服用华法林期间，应严密监测抗凝治疗的强度，严格按医嘱服药，不能漏服、重复及延迟给药，未经医生许可不得擅自调整药物的剂量，确保用药安全。尽量选择同一厂家生产的药物，每天定时定量给药，使其达到稳定的血药浓度，保证24h的抗凝覆盖。
2.6掌握自我监测知识
通过现场示范及回演等方式要求患者掌握测量血压的正确方法。指导患者学会自我观察药物毒副作用，因老年患者对洋地黄耐受性较低，在服用该类药物时一定要遵医嘱，如果出现黄绿视、恶心、呕吐及嗜睡现象，应警惕洋地黄中毒，并立即就医。定期监测INR，服用华法林时严格控制在2.0-3.0，高龄患者控制在1.6-2.5。密切观察穿刺点、皮肤粘膜、消化道等部位有无出血症状。嘱患者使用软毛牙刷清洁口腔，使用电动剃须刀剃须，不挖鼻孔，不搔抓皮肤，保持大便通畅，预防便秘，衣着柔软，宽大舒适。氧疗时注意保持鼻腔湿润，避免长时间持续吸氧。
3结果
将超滤治疗前后患者临床症状进行比较见表1。
4讨论
4.1重视病因治疗，密切观察病情及时发现心衰的诱因，如感染、电解质紊乱（低血钾、低血镁、高血钾）、心肌缺血、高血压、甲状腺功能亢进症、药物的致心律失常作用等。遵医嘱合理应用利尿剂、血管活性药物改善心衰症状。注意观察患者主诉、夜间卧位，记录24h出入量，评估患者心衰改善情况，以便于医生及时调整治疗方案。
4.2关心体贴患者，消除顾虑心衰合并房颤是老年心脏病患者常见的一组合并症，严重影响患者的生活质量。心衰与房颤关系密切，并互为因果关系：心衰使左心房压力升高，激活交感神经，促进心房间质纤维化，促使房颤发作；房颤后心房收缩功能丧失，射血分数降低，加重心功能不全。研究发现，与窦性心律的心衰患者相比，合并房颤的心衰患者预后更差[4]。由于病情反复，导致患者心理压力较大，情绪容易激动，因此，护理过程中要主动询问患者感受，关心体贴患者，帮助患者消除思想顾虑，保持情绪稳定，以积极的心态配合治疗与护理。
参考文献：
[1]汤芳丽.稳心颗粒联合卡维地洛治疗慢性心力衰竭合并房颤的疗效观察[J]．临床合理用药，2016，9（4A）：43-44.
[2]杨柳.老年慢性心衰患者心脏康复的护理[J].当代护士（下旬刊），2013，08：113-114.
[3]张玲，顾凯，徐冬梅.难治性心力衰竭患者床边单纯超滤的护理[J]．实用临床医药杂志，2012，16（16）：47-48.
[4]刘英芹，李继福.瑞舒伐他汀治疗老年慢性心力衰竭合并房颤患者效果观察[J]．山东医药，2014，54（42）：42-44.
[5]田翔.超滤治疗难治性心力衰竭伴肾功能不全30例临床观察[J]．临床心血管病杂志，2011，27（7）：552-553.