邱艳萍
（湖北省云梦县人民医院骨一科432500）
【摘要】目的探讨护患关系与护理文书相关护理风险及防范措施，减少临床护理差错及纠纷的发生。方法对发生的护患纠纷及护理文书中存在的问题进行分析。结果良好的护患关系和规范的护理文书书写可以有效的避免此类纠纷。结论提高服务品质，规范护理文书书写可有效规避相关风险。
【关键词】护理风险护患关系护理文书防范措施
【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）09-0131-02
随着社会发展和医疗卫生体制改革不断深化，为医院的发展带来了前所未有的机遇，同时患者法律意识和维权意识也日益增强，患者在就医过程中对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。护理人员的日常工作行为都可能涉及法律责任和赔偿问题，因此在临床工作中如何防止护患纠纷和护理文书差错，有针对性地防范尤为重要，现就结合多年的工作体会，对护患关系与护理文书相关风险防范措施总结如下：
1护患关系隐患及防范措施
1.1重视首因效应，建立良好的护患关系
1.1.1人际交往中的第一印象非常重要。我们将病室内床单元改为温馨的浅蓝色，墙壁上悬挂带卡通形象健康宣传画，走廊上绿色植物，营造整洁安静、温馨的病房环境。
1.1.2建立和健全了护士礼仪规范，要求全体护士规范着装、淡妆上岗，用文明礼貌的语言微笑服务。接待病人时起身迎接，主动问好，自我介绍，协助选择医生及床位，进行入院介绍。
1.1.3加强责任心，提高技术水平。加强技术操作训练，严格执行各项护理常规和操作流程。挑选技术水平高的护士为病人进行第一次操作，规范使用各类警示标志，即保证治疗护理的安全性又给病人留下良好的第一印象。
1.2提高护理服务品质，优化护患关系
1.2.1提高法律意识，防范护理纠纷。
我们在完善星级护理服务竞赛的基础上，加强《医疗事故处理条例》和相差的医疗卫生管理法律、法规学习，明确护理人员在医疗护理中的法律责任与义务。依法规范护理服务行为，改进工作流程，以质量为核心，防范医疗差错、纠纷的发生。在遇到病人或家属对我们工作有误解和偏见时，学会换位思考，理解病人及家属。
1.2.2提高护士的沟通水平，消除纠纷隐患。
在优化护患关系中，沟通极其重要。因此，要求每一位护士都能熟练掌握沟通技巧。用通俗、清晰、准确、符合个性化的语言和身体语言，结合病人实际情况向病人说明检查、治疗及手术需注意的情况，认真倾听患者意见，准确回答问题，通过有效的沟通，取得病人的信任。另外对于病人对住院费用的疑问，我们向病人提供每日费用清单，并提供查询帮助，化解因费用误会引发的护理纠纷。
1.2.3维护病人权益，提高医院整体形象。
住院病人在住院期间到其他科室检查、治疗时可能会遇上不满意的事情，这也要求病房护士及时发现问题，向病人解释、说明，有时甚至主动承担责任，化解病人的不愉快，以提高病人对医院的信任。同时及时与相关科室沟通和协调各方面的工作，改进服务观念，树立医院的整体形象。
2护理文书中存在的问题及对策
2.1护理文书中存在的问题
2.1.1护理记录的相符性差。
（1）医护记录不相符。如在同一时间护士记录病人神志模糊，而在医生的记录中则是神志清楚，由于对事物判断的不致，医护间沟通少，护士与医生的记录就会出现差异，从而使病历所具有的法律依据作用大打折扣。
（2）医嘱开具时间与护士执行时间不相符。医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据，有时由于医生疏忽将时间开错，护士又忽视了医嘱开出的具体时间导致与事实的不相符[1]。
2.1.2护理记录内容不连贯，重点不突出。
有的护士仅仅延续上班的护理记录，对重点的护理内容没有反映，或记录内容不连贯，未能动态反映病情变化及治疗护理效果。
2.1.3护理记录不及时、不准确。
记录不及时，主要见于当病人发生病情变化未及时记录，待病情进一步恶化时进行回忆性描述，由此导致记录与实际的出入。记录不准确，主要是出现“血压偏低”等不准确的描述，没有具体的血压数值等准确的写法。
2.1.4涂改。
卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范》（以下简称《规范》）中规定严禁涂改、仿造病历资料[2]。有的护士为了保存页面的整洁就用刀片刮去原有的字迹或重新整页抄写，尤其是对一些关键词句或重要数字的涂改，给人的印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生纠纷将在可信度上大打折扣。
2.2对策
2.2.1加强法律知识学习，提高自我意识。
随着《最高人民法院关于民事诉讼证据的规定》[3]中“医疗行为证责倒置的原则”的特别确认，如果护理记录仍缺乏应有的法律敏感性，那么作为承担倒置的举证责任方就没有有利的语气证明自己无过错。应组织学习相关的法律、法规，提高护理人员对护理记录的重视程度。
2.2.2加强医护交流，避免记录不符。
医疗护理记录的不符主要是因医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差而产生的[1]。护士在发现医护的记录不一致时，应找医生沟通，避免医护记录相冲突。
2.2.3加强护理文书质量管理。
护士长及质控护士要每天检查急重病人的护理记录和出科病历的质量，及时发现问题并修改。对存在的共性问题在业务学习会上讨论、规范，并指导正确书写，对不合格的病历要与绩效工资挂勾。
2.2.4妥善保管护理记录，严禁涂改。护理记录中如需要进行修改，用双线划在需要修改的地方，修改后能辩认原字迹。
总之，对护理事故、差错、纠纷和处理是护理管理的重要内容，控制或减少事故、差错、纠纷的发生是体现医院管理水平和护理质量的指标之一。而对于护患关系和护理文书书写相关事件的防范措施非常重要。因此，时刻认真分析主观因素，不断完善各项管理制度和措施，提高护士责任心、安全意识，将防范措施认真落实，才能真正预防此类事件的发生。
参考文献
[1]苏晓丽，赵丽，王彩琴.规范医护耦合性行为减少医疗纠纷[J].实用护理杂志，2002.1.
[2]卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套规定[M].北京：法律出版社法规中心，2012.6.
[3]任泽娟，李林，吴玉萍.从举证责任倒置强化医嘱安全管理[J].护士进修杂志，2002.(12):904-905.