（巴中市中心医院四川巴中636600）
【摘要】目的：提高对原发性气道曲霉菌感染的认识。方法：对1例原发性气道曲霉菌感染的临床表现、影像学、纤支镜检查进行回顾性分析，同时复习相关文献。结果：原发性气道曲霉菌感染发病率低，临床少见，缺乏典型症状及体征，胸部影像学无明显异常，但纤支镜检查对其早期诊断有重要的作用，随着病情的进展，胸部CT可表现为双肺多发渗出、实变、结节及空洞影。结论：临床中应高度警惕免疫功能正常的患者中出现侵袭性气道肺曲霉菌感染的可能性，尽可能早期诊断及治疗，若诊断不及时，其死亡率极高。
【关键词】原发性气道曲霉菌感染；回顾性分析；文献复习
【中图分类号】R563.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）19-0215-02
Onecaseretrospectiveanalysisandliteraturereviewofprimaryairwaypulmonaryaspergillosis
【Abstract】ObjectiveToenhancetherecognitionofprimaryairwaypulmonaryaspergillosis.MethodsTheclinicalmanifestation,imagingandbronchoscopesofonecaseofprimaryairwaypulmonaryaspergillosiswasretrospectiveanalysis,andrelatedliteraturewasreviewed.ResultsPatientsofprimaryairwaypulmonaryaspergillosisfewandlackofspecificclinicalmanifestationsandapparentlyabnormalchestimaging.bronchoscopeshadaimportantroleinearlydiagnosis.Withthedevelopmentofthedisease,theCTofchestmayappearpatchyattenuations,consolidations,nodulesandcavitations.ConclusionInvasivepulmonaryaspergillosisshouldbeattentioninnormalimmunitypatients.Earlydiagnosisandtreatmentarecriticalforreducingthemortalityofprimaryairwaypulmonaryaspergillosis．
【Keywords】Primaryairwaypulmonaryaspergillosis;Retrospectiveanalysis;Literaturereview
气道曲霉菌感染是侵袭性曲霉菌病的类型之一，其分为继发性和原发性，前者大多数是存在慢性病（糖尿病、慢阻肺等）及免疫受损（实体器官移植、肿瘤化疗、造血干细胞移植等）的患者，后者多见于有长期吸入曲霉菌的人群。原发性的气道曲霉菌感染临床上不多见，体征和症状都不是很不典型，很少有其报道，本文对我科收治的1例原发性的气道曲霉菌感染的病例进行了回顾性的分析，并复习了相关的文献报道，也进一步的提高了对这种病的认识和及时的治疗以提高生存率。
1.临床资料
回顾性的分析2014年1月我科收治的1例平素身体健康的患者的临床资料，包括临床表现、胸部CT变化和组织病理学、支气管镜检查结果、病原学情况，符合侵袭性的气道肺曲霉菌感染的临床诊断，为确诊病例。[1]
患者为女性，57岁，因“咳嗽、咽痛6天左右，加重并伴呼吸困难4小时。”于2014-01-05入既往，其有“海鲜及青霉素”的过敏史。且有明确的受凉史，干咳，咽痛，不伴发热、胸痛和咯血，但是渐伴有气短、胸闷，没有治疗，入本院前的4小时还出现了明显的喘憋，并且在当地的卫生院还输入了“左氧氟沙星”等的药物之后并没有缓解。入本院后的查体：T37.1℃，R23次/分，P81次/分，BP136/86mmHg，查体合作，神清语明。咽部无明显充血，扁桃体不大。喉部及双肺均可闻及干鸣音。
诊治经过：进入本院后完先善了相关的检查，其随机的指尖血糖：7.6mmol/l。胸部的CT示：双肺的纹理增粗、增多。血常规示其中性粒细胞的百分比：79.2%，其余基本上正常。动脉的血气示PH：7.48；PaCO2：36mmHg；PaO2：82mmHg；HCO3：26.1mmol/L；SaO297.7%。肾功能：尿酸：522umol/L，其余都正常。电解质也是基本正常的。心肌酶显示α-羟丁酸脱氢酶：214U/L；乳酸脱氢酶：274U/L，都偏高。N末端脑钠肽前体：157.7pg/ml。第二天进行了纤支镜的检查，镜下可见大气管内有大量的黄色的脓性的分泌物，吸引后其支气管的粘膜粗糙并充血和水肿，部分有糜烂和坏死，并未见有新生物。患者的肺泡的灌洗液和痰的培养都为曲霉的生长。坏死物的病理显示为曲霉菌。因此诊断为：气道的曲霉菌的感染。1月8日进行气管的切开，在气道内进行了持续的滴入了扶立康唑，间断在床旁的气管镜内清理气道，静滴的扶立康唑100mgq6h，1月17日的胸部CT显示双肺的多叶多段都见散，在斑片和斑点状的密度影。一月之后拔管成功，继需进行静滴了扶立康唑30天，之后就改为了威凡200mgbid维持了120天。3月11日纤支镜出现主气道的上段管周有多个的小结节，且粘膜有略充血和水肿，其附着有少量的白色的分泌物，其余叶段的支气管很通畅，粘膜并没有充血及水肿，无新生物和糜烂。5月2日胸部的CT显示双肺的病灶有明显的吸收。
2.讨论
曲霉菌指一种很常见的条件致病性真菌，主要包括土曲霉、黄曲霉、烟曲霉、黑曲霉等，其临床特点、病程和预后都很大的程度上由于感染者的免疫抑制/缺陷程度所决定。烟曲霉主要是引起的肺曲霉菌病；黄曲霉是多见于过敏性的鼻窦炎、术后的曲霉菌病及真菌性的角膜炎；土霉菌和黑曲霉都是侵袭性的曲霉病的很常见的病因。曲霉病可以表现很多种类型，其中包括了侵袭性的肺曲霉病、阻塞性的气管支气管的曲霉病、慢性的坏死性的肺曲霉病、曲菌球及过敏性的支气管的肺曲霉病[2]。
侵袭性的曲霉菌（IA）的感染主要是出现在重症免疫的功能低下的患者中，包括了中性粒细胞的减少了的患者，和日益在增加的非中性粒细胞减少的患者（如使用激素患者、危重症患者和肺移植的患者），没有了上述的危险因素的健康的成人在大量的接触了曲霉菌孢子时（如：树皮碎片、溺水、吸入蘑茹种植厂的粉尘或发霉的干草），也是会出现IA的发生，其患者们早期的临床的表现往往是很不典型及非特异性的、很少会有发热。李玉苹等[3]报道了6例无免疫性缺陷者的侵袭性的气道肺曲霉菌感染病例；李志惠等[4]报道了1例大气道的曲霉菌的感染，其临床的表现均为无特异性。但外国的学者Vaideeswar等[5]的研究就说明了发热、咯脓性的粘液痰、胸痛、咯血都是常见的症状，其中以发热最为多见，也就是患者来就诊的主要原因。本文就是报道患者系的中年健康的女性，但是发病前都有养鸡史，除了咳嗽，咯白色的粘痰，进行性的呼吸困难之外，无发热等的不适，多是因为大量的吸入了曲霉的孢子之后曲霉就定植在了气道内及侵袭性的生长，机体也对其的抗原产生了超敏及毒性的反应，而且出现了明显喘息的症状。
免疫功能比较正常的宿主并发了侵袭性的气道性肺曲霉病的可以分为以下2种类型：其中的一类是原发性的侵袭性的肺曲霉病在影像学上的早期只是表现为双肺的纹理增粗，病情进行进展后就表现为双肺的多发渗出、实变、结节和空洞影，多种的影像共存，病情可能变化非常迅速，可以在2～3天内就出现明显的进展[6]；第二种类型的影像学的表现则大多是无基础的肺部的疾病的曲菌球，临床上大多是用咯血为主要的表现，在影像学上就是以单个或者是多个的肺部肿块或是局灶性的肺实质性的为表现，可以还伴有新月征。本例的患者入本院时的胸部的CT显示为双肺的纹理增多和增粗，半月后的双肺就可以见到斑片和斑点状的密度的增高影，后继的扶立康唑的抗真菌的治疗将近4月之后病灶就基本吸收。该例的患者是由气道的曲霉的感染后而合并的肺曲霉感染，是第一种的类型。
文献报道的侵袭性的气道曲霉病的纤支镜下的有多种的表现，可以为黏膜的充血、水肿、溃疡及伪膜，气道内的肿块、结节等，不容易与细菌性的感染、肺癌、结核区分。黄海东等[7]就报道了侵袭性的气道的曲霉病的纤支镜下就表现为了气道的局部的粘膜的坏死，腔内壁就附着了灰白色的坏死的组织，管腔狭窄，支气管的粘膜的表面充血，炎症就反应很明显。程德云等[8]也报道了7例的支气管的曲霉病，纤支的镜检查都发现了新生的肉芽肿样的组织来阻塞了支气管腔，外观就呈现为菜花样、息肉状或者是胶冻状；病理学的检查也都是在慢性的肉芽肿性的炎症的组织中发现了曲霉菌丝。本例的纤支的镜下就表现为主气道与各叶段的支气管的粘膜充血和水肿，表面还附着了大量的黄白色的苔状物，不易吸出，肺泡的灌洗液是曲霉生长。坏死物的病理示为曲霉菌。予以了扶立康唑来抗真菌的治疗，并行纤支的镜下清理了术局部的清除分泌物。因此，纤支的镜检查是对该病的诊断和治疗是有很重要的意义。
综上所述，免疫功能很正常的患者的原发性的侵袭性的气道的肺曲霉感染，临床上表现是不典型的，可以表现出咳嗽，进行性的气急，少有的发热，胸部的影像还是表现的无特异性，并且还有大多数的医院又不可能进行真菌的相关的实验室的检查，如G试验（1，3-β-D葡聚糖）和GM试验（半乳甘露聚糖）来辅助其诊断，早期的诊断非常的困难。所以患者尽早的进行纤支的镜检查，根据其镜下的炎性的表现和肺泡灌液、活检病理的结果来明确其诊断非常的重要。提高了对原发性的侵袭性的气道的肺曲霉的感染疾病的认识，早期的诊断和治疗，可以大大的提高了患者的治愈率，减少了死亡率。
【参考文献】
[1]中华医学会呼吸病分会感染学组.肺真菌病诊断和治疗专家共识.中华结核和呼吸杂志，2007，30：821-834.
[2]Hopeww,walshTJ,DenningDW.Theinvasiveandsaprophyticsyndromesduetoaspergillusspp.Medicalmycology,2005,43：s207-s238.
[3,6]李玉苹，陈成水，叶民，等，无免疫缺陷者侵袭性气道肺曲霉病的支气管镜和胸部CT表现[J].中华结核和呼吸杂志，2009，32（6）：439-443.
[4]李志惠，赵杰，张红漫，等，大气道曲霉菌感染1例并文献复习[J].临床肺科杂志，2012，4：773-774.
[5]VaideeswarP，PrasadS,DeshpandeJR,etal.Invasivepulmonaryaspergillosis：Astudyof39casesatautopsy[J].JPostgradMed,2004,50：21-26.
[7]黄海东，李强.曲霉菌性气管支气管[J].第二军医大学学报，2011，12：1366-1369.
[8]程德云，陈文彬，戟朝明.经纤维支气管镜诊断并治疗肺曲菌病十例[J].中华结核和呼吸杂志，1997，20：316.