卡氏肺囊虫病肺炎的治疗

卡氏肺囊虫病肺炎的治疗

吴英(黑龙江省漠河县人民医院165300)

【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)8-0152-02

【摘要】目的提高对卡氏肺囊虫肺炎(PCP)的认识以及治疗。方法回顾性分析9例患者临床表现、实验室检查、影像学检查、支气管镜检查资料。结论卡氏肺囊虫肺炎并发急性呼吸衰竭者预后差,争取早期诊断与治疗是提高生存率的关键。

【关键词】卡氏肺囊虫肺炎

卡氏肺囊虫病,又称卡氏肺泡孢子虫肺炎,是由卡氏肺孢子虫引起的间质性浆细胞性肺炎,是条件性肺部感染性疾病。本病20世纪50年代前仅见于早产儿、营养不良婴儿,近10余年来随着免疫抑制剂的应用,肿瘤化疗的普及,尤其是AIDS病的出现,发病率明显上升,已成为AIDS患者最常见的机会感染与致死的主要病因。

本病绝大多数侵犯肺脏,孢子虫黏附寄生于肺泡上皮细胞表面。肺泡上皮增生,肺间质有炎症细胞浸润,以浆细胞、淋巴细胞为主,并伴渗出、水肿、纤维化。造成病理生理方面的改变是低氧血症,肺顺应性降低及肺活量、肺总量降低。

1临床资料

1.1一般资料我院自2004年8月~2009年12月诊治的9例卡氏肺囊虫肺炎患者,其中男性5例,女性4例,年龄12~68岁,平均年龄40岁。通过临床表现、实验室检查、影像学检查、支气管镜检查肺泡灌洗检出22.2%,纤支镜肺组织活检检出55.6%,PCR法确诊2例,占22.2%。早期胸片呈间质性肺炎表现66.7%,CT肺部多发毛玻璃样表现55.6%,肺泡实变影表现33.3%。治疗和预防首选复方磺胺甲噁唑(TMP/SMZ)。其中2例因合并严重呼吸道感染导致呼吸哀竭而死亡,其余7例均治愈,呼吸功能正常。

1.2临床表现

(1)症状:潜伏期4~8周。AIDS患者较长,平均6周,甚至可达1年。

①流行性婴儿型(经典型):流行于育婴机构。起病缓慢,先有厌食、腹泻、低热,以后逐渐出现咳嗽,呼吸困难,症状呈进行性加重,未经治疗病死率为20%~50%。

②儿童-成人型(现代型):起病较急,开始时干咳,迅速出现高热、气促、发绀,肺部体征甚少,可有肝脾肿大。从起病到诊断,典型的为1~2周,接受大剂量激素治疗者,病程短促,可于4~8d内死亡。AIDS患者病程较为缓慢,渐进,先有体重下降,盗汗,淋巴结肿大,全身不适,继而出现上述呼吸道症状,可持续数周至数月。未经治疗100%死于呼吸衰竭。

(2)体征:本病症状严重,但肺部体征较少,多数患者肺部听诊无异常,部分患者可闻及散在湿啰音。

1.3辅助检查

1.3.1血液学检查:白细胞增高或正常,与基础疾病有关。嗜酸性粒细胞轻度增高。血清乳酸脱氢酶常增加。

1.3.2血气和肺功能:动脉血气常有低氧血症和呼吸性碱中毒。肺功能检查肺活量减低,肺弥散功能(DLCO)低于70%估计值。

1.3.3病原学检查:痰、支气管肺泡灌洗液,经纤支镜肺活检作特异性的染色如吉姆萨(Giemsa)染色、亚甲胺蓝(TBO)染色、Gtmori大亚甲基四胺银(GMS)染色,查获含8个囊内小体的包虫为确诊依据。

1.3.4血清学检查:目前常见的方法有对流免疫电泳检测抗原,间接荧光试验,免疫印渍试验,检测血清中抗体及补体结合试验等,但缺乏较好的敏感性和特异性,尚不能用以诊断卡氏肺孢子虫病。

1.3.5X线检查早期典型改变为双侧肺门周围弥漫性渗出,呈网状和小结节状影,然后迅速进展成双侧肺门的蝶状影,呈肺实变,可见支气管充气征。90%患者枸橼酸镓(67Ga)、二乙烯三胺乙酰酸锝(99mTc-DTPA)和多克隆免疫球蛋白铟(111In)肺显像显示异常,因此可作为PCP的诊断筛选,但特异性差。

2治疗

2.1一般治疗患者应卧床休息,增加营养,纠正水、电解质紊乱。纠正缺氧,经鼻或面罩给氧,FiO<50%时,动脉血氧分压在9.32kPa(70mmHg)以上,严重缺氧者则采用辅助通气或体外膜氧。尽量减少免疫抑制剂的应用,但对严重弥漫性病变者,尤其是AIDS患者则应短期使用糖皮质激素,如泼尼松龙(强的松龙)40mg,每6小时1次,连用7d。

2.2病因治疗

(1)复方磺胺甲基异恶唑(TMP-SM,SMZCO):是目前较为理想的治疗药物,初治有效率为77%。一般剂量TMP每日20gm/kg,SMZ每日100mg/kg,静脉注射或分4次口服。病情严重者用静脉注射,7~10d病情好转后可改用口服,疗程至少14d。不良反应包括皮疹、转氨酶升高、中性粒细胞减少、血肌酐升高等,AIDS患者半数以上可出现不良反应。

(2)戌烷脒(pentamidine,PI):对肺孢子虫有致死作用,不良反应发生率可达50%。剂量为4mg/kg,每日肌注1次,疗程14d。初治有效率为70%,复治有效率为50%。缺点是毒副反应大,主要为肾性、低血糖、体位性低血压、白细胞和血小板减少、恶心呕吐及肌注部位疼痛和脓肿等。目前主张常规药物不能耐受和无效时用,仍可取得一定疗效。有报道用戌烷脒吸入治疗,40mg/k,每日1次,取得较满意疗效。

AIDS患者,应用TMP-SM或戌烷脒疗程要长,3周或更长。初期疗效同非AIDS患者相似,但药物不良反应的发生率和严重性更明显,复发率也高,可达50%。对TMP-SMAK或戌烷脒过敏或治疗失败者,可用下列药物:①氨苯砜(dapsone)加TMP,前者每日100mg,后者每日200mg/kg,分4次口服;②二氟甲基鸟氨酸(DFMO,eflomithine),每日100mg/kg静脉滴注或75mg/kg,口服,每6小时1次;③氯林可霉素加伯氨喹啉,均为每次450mg,每日3次,口服。

3讨论

卡氏肺囊虫病的患者早期临床表现不特异,实验室检查亦无明显特异性,X线胸片可以提示PCP的出现,CT可对PCP的诊断提供进一步的帮助。诊断主要依靠支气管镜行肺组织活检查见卡氏肺囊虫孢子,PCR诊断法快速准确,推荐使用。治疗和预防采用复方磺胺甲噁唑为主的综合预防治疗措施。

参考文献

[1]马增栓.卡氏肺囊虫感染的预防[J].国外医药抗生素分册,2000,21(2):91-93.

[2]陈赛斌.复方新诺明预防HIV感染患儿卡氏肺囊虫肺炎[J].中国人兽共患病杂志,1999,15(5):116.

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